攀枝花市德銘再生資源開發有限公司

“8·11”一般中毒事故調查報告

2019年8月11日11時20分左右，位于攀枝花釩鈦高新技術產業開發區的攀枝花市德銘再生資源開發有限公司原料倉作業人員在混料作業時發生一起中毒事故，造成2人死亡，6人受傷，直接經濟損失約300萬元。

　　依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》和《四川省安全生產條例》等有關法律、法規的規定，按照攀枝花市人民政府（攀府函〔2008〕136號）和攀枝花市應急管理局三定方案（攀委辦〔 2019〕 36 號），由市應急管理局牽頭于 2019年8月12日成立了由市紀委監委、市公安局、市生態環境局、市應急管理局、市總工會派員參加的攀枝花市德銘再生資源開發有限公司“8·11”事故調查組（以下稱事故調查組），對事故進行調查。同時，事故調查組聘請2名生產安全應急、2名環保應急專家對該起事故進行技術分析，聘請四川卓樂律師事務所1名律師對事故調查提供法律支撐。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘驗、調查取證、檢測分析、專家技術分析和模擬實驗，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議，針對事故暴露出的問題提出了整改和防范措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故企業基本概況

攀枝花市德銘再生資源開發有限公司（以下簡稱德銘再生公司），成立于2004年6月29日，位于攀枝花釩鈦高新技術產業開發區鈦源大道45號，法定代表人桂繼煌，注冊資本1000萬元，公司股東陳劍峰占95%，桂繼煌占5%。企業類型為有限責任公司（自然人投資或控股），統一社會信用代碼為91510400762334947Y，營業期限為2004年6月21日至2054年6月21日，經營范圍：危險化學品生產、銷售；危險貨物運輸（八類）；普通貨運（限分支機構經營）。其他化工產品的研制、開發；金屬材料加工；銷售礦產品、機械設備、橡膠制品、金屬材料、建筑材料、百貨、五金、交電、日用雜品（不含煙花爆竹）、針紡織品、礦產品、塑料制品、汽車配件和、潤滑油；場地租賃。（以上經營范圍涉及前置許可的按許可項目及期限經營）（依法須經批準的項目，經關部門批準后方可開展經營活動）。公司至事故發生時共有員工111人，其中管理人員21人，后勤人員22人，生產人員68人，初中及以下學歷50人，高中及以上學歷61人。下設綜合管理部、財務審計資產管理部、營銷部、職業健康安全環保部、質量檢驗管理部、設備能源生產管理部、技術研發部、焙燒制酸車間、濕法車間等職能部門。公司于2018年7月3日延續安全生產許可證，許可證編號：（川攀）WH安許證字〔2018〕1號，有效期為2018年7月3日至2021年7月2日。根據《攀枝花市德銘再生資源開發有限公司關于調整領導班子成員的決定》（德銘再生〔2018〕3號），阮遠常于2019年3月13日起開始任公司總經理，為公司主要負責人，事故發生時尚未取得安全生產知識和管理能力考核合格證。

公司總建筑面積約5097 m²，廠區邊沿建有單身樓、食堂、綜合樓、酸庫、污水處理等，生產裝置集中布置在廠區中央，按照生產工序從北向南布置在1130m、1120m和1122m、1124.5m、1119m的4個不同高度的大平臺上，其中1130m平臺為原料工段、循環水處理系統，1120m平臺為氧化焙燒工段、凈化工段，配電室，1122m平臺為酸化焙燒工段，1124.5m平臺為干吸工段，1119m平臺為轉化工段、成品酸罐區,污水處理工段。

（二）生產工藝情況

該公司于2005年3月建成并投產一套10萬噸/年硫精砂制酸生產裝置；2008年對原有系統進行技改擴能，建成16萬噸/年硫精砂制酸生產裝置。生產采用“3+2”兩轉兩吸生產工藝流程。

1.100kt/a硫鐵礦制酸

原料堆場采用半封閉型倉庫，庫內原料硫精砂與硫酸亞鐵等混合均勻后，由裝載機裝入料斗，通過皮帶輸送機輸送到振動篩篩分后，由皮帶輸送機送至焙燒加料斗，通過皮帶輸送機連續均勻地送至沸騰爐中焙燒，焙燒后的礦渣通過皮帶輸送機送至渣場，沸騰爐口爐氣SO₂（溫度約900℃）經過余熱鍋爐降溫（降至400℃左右）進入旋風除塵器、電除塵器進一步除塵后，爐氣溫度約350℃，含塵量<0.2g/Nm3，然后進入凈化工段的空塔，用濃度約5%稀硫酸出去一部分礦塵、砷、氟等，爐氣溫度降至62℃左右，進入填料塔進一步除塵降溫，經過凈化除塵降溫后的爐氣進入電除霧器，將爐氣中的酸霧除去后，補充一定量空氣，控制SO₂濃度為8.5%進入干燥塔，將水分含量為0.1g/m3以下，通過二氧化硫引風機，進入轉化工段，先后經過二次轉化后分別通過第一吸收塔、第二吸收塔吸收其中的SO₃，通過各自的循環酸槽進行循環吸收噴淋后，成品硫酸至循環酸槽溢流口自行流入地下酸槽，經收酸工人打入成品酸庫儲存外賣，經過二次吸收后的爐氣經塔頂的纖維除霧器除霧后，通過60m煙囪達標排放。

2.60kt/a鈷硫精砂制酸

原料堆場中的含鈷硫精砂，通過裝載機裝入料斗，通過圓盤給料機、皮帶輸送機連續均勻的送至酸化系統焙燒爐加料斗，經加料皮帶輸送機加入酸化焙燒爐進行焙燒產生SO₂（濃度約8%、溫度600～620℃）爐氣，經爐氣冷卻器降溫至380℃，再經旋風除塵器除塵后（溫度降至320℃）進入一級文氏管，與噴淋的5%～10%的稀硫酸接觸降溫，除去大部分礦塵及其它雜質，溫度降低至67℃后進入第二文氏管洗滌塔，以1%～2%的稀硫酸噴淋洗滌，進一步除塵及其它雜質，溫度降至60℃，然后并入100kt/a硫鐵礦制酸主系統中的凈化、干洗轉化工序的設備設施中進一步反應，生成硫酸。

生產工藝流程見圖1。

 

 

通過計算受影響的圓柱體區域的體積為：

V=柱體底面積×高度=πr²×h=3.14×5²×3=235.5m³

估算出事故發生時反應生成的硫化氫氣體約為0.000275噸，由此可計算出事故發生時硫化氫平均分布到空間中濃度為：

ω（硫化氫濃度）=0.000275×1000×1000×1000mg/235.5m³≈1160mg/m³≈770ppm。

同時，結合現場處置時的檢測數據對事故發生后硫化氫濃度變化趨勢從理論上進行了對比分析，分別見圖5和圖6。

 

               圖5  現場檢測硫化氫濃度趨勢圖

 

        圖6  理論分析硫化氫平均濃度趨勢圖

經比較分析，現場檢測與理論分析趨勢總體相符，事故發生時現場核心區部分點位空氣中硫化氫濃度應在1000ppm以上，已達到致死濃度。

（三）模擬實驗情況

在檢測及專家技術分析基礎上，委托攀枝花學院生物與化學工程學院進行了事故的模擬實驗，提交了模擬實驗報告。實驗在對樣品中游離酸測定基礎上，進行了H₂S的定性與半定量實驗，其中H₂S的定性實驗模擬了三種情形：一是硫精砂（德銘再生樣品）與烘干和加少量水的三水硫酸亞鐵（安寧生物科技公司樣品）混合；二是硫精砂（德銘再生樣品）與干燥和加少量水的七水硫酸亞鐵（安寧生物科技公司樣品）混合；三是硫精砂（德銘再生樣品）與海峰鑫化工公司的硫酸亞鐵的樣品混合。在模擬第三種情形時根據加水量設定了較為理想條件、沒加水、加適量水（最接近事故發生反應條件）、加足量水四種條件進行反應實驗。同時，對硫精砂（德銘再生樣品）與海峰鑫化工公司的硫酸亞鐵的樣品混合產生的H₂S進行了半定量實驗。

根據模擬實驗結果表明：安寧生物科技公司的硫酸亞鐵由于在烘干處理過程中游離酸被水帶走，游離酸含量急劇下降，其表現出來的酸性不是因為游離酸的溶解，而只是鐵離子本身的水解作用造成的，在與硫精砂混合時不會產生明顯的H₂S，相對安全；海峰鑫化工公司提供的未經烘干處理的硫酸亞鐵中硫酸的質量分數較高，在含水量達到一定條件時，與硫精砂混合后會有大量熱量產生，熱量會使反應進程加快，并且快速的產生相當量的H₂S，通過計算得出每千克硫酸亞鐵會產生高于0.116g的H₂S，可以證明事故現場雨水量可輔助加強反應；通過模擬計算得出在直徑10m、高3m的圓柱堆場堆放混合物料實驗中，堆放0.36噸左右的海峰鑫化工公司鈦白副產品硫酸亞鐵物料，在與硫精砂混合過程中，就可以產生短時間致人急性中毒的H₂S氣體量，堆放1.8噸左右，就可以產生短時間致人死亡的H₂S氣體量。

綜上所述，結合相關調查表明，海峰鑫化工公司與博雅匯公司均按照合同正常供貨，提供的原料無特殊異常情況，對本次事故的發生不負有責任。

五、事故原因和性質

（一）直接原因

德銘再生公司尚兆銀駕駛裝載機直接將海峰鑫化工公司運來的硫酸亞鐵與硫精砂進行混合時，硫酸亞鐵內含有的硫酸（經檢測含量達21.7%）與硫精砂中的硫化亞鐵迅速發生化學反應，生成大量硫化氫氣體逸出，致尚兆銀和對其施救的劉雙躍中毒死亡，路過此處或參與施救的6名現場人員不同程度中毒受傷。

（二）間接原因

1.德銘再生公司未嚴格落實企業安全生產主體責任。一是安全生產風險管控和隱患排查治理不力，對硫精砂摻燒硫酸亞鐵制酸工藝的風險辨識不足，未對原料混合作業環節開展安全風險辨識，未制定原料混合作業操作規程，習慣于按經驗進行管理和作業，原料進廠未經檢測檢驗和化學分析就直接混合拌料，總經理自2019年3月任職以來，未按照法定職責和公司《安全生產責任制》的規定開展安全檢查，總經理助理兼車間主任未按照公司《安全生產責任制》的規定開展綜合性安全檢查。二是安全管理人員配備不足，德銘再生公司作為危險化學品生產企業，未按照《中華人民共和國安全生產法》的規定配備專職安全員和注冊安全工程師，不能滿足安全生產管理實際需要。三是安全生產教育和培訓不到位，日常安全教育和培訓流于形式，員工再培訓時間不足，培訓內容缺乏針對性，無安全生產教育和培訓檔案。四是應急管理不到位，事故應急救援預案編制不完善，未開展應急救援預案培訓，應急救援物資欠缺，應急救援演練缺失，自2017年預案備案以來未開展過綜合應急演練。

2.專業技術力量缺乏。德銘再生公司雖有總工程師的職責分工，但實際上未配備總工程師，也未配備化工專業的技術管理人員。

3.員工應急處置能力差。德銘再生公司員工未受過應急救援專項培訓，近兩年未參與因有毒有害氣體泄漏或中毒事故應急處置演練，導致應急反應能力差，事故發生后，施救人員施救時未采取任何安全防護措施，盲目施救，導致受傷人數增加。

4.安全監管機構不健全，風險管控能力不足。釩鈦高新技術產業園區是我市危險化學品企業集中區，監管任務重，至事故發生時，尚未設立獨立的安全管理機構，監管力量薄弱，無化工專業監管人員，監管未能深入企業技術管理層面，對危險化工企業的風險管控能力不足，不能滿足工業園區危險化學品安全監管的需求。

 (三）事故性質

根據安全生產有關法律、法規的規定，事故調查組一致認定，本次事故是一起一般生產安全責任事故。

六、事故責任認定和處理建議

調查組根據事故調查核實的情況和事故原因分析，依據有關法律、法規規定，對事故有關責任單位和責任人員進行事故責任認定并提出如下處理意見：

（一）建議給予追究刑事責任的人員

阮遠常，男，德銘再生公司總經理。作為德銘再生公司主要負責人，未切實履行公司《安全生產責任制》規定的職責，未配全配齊安全專職管理人員，未組織原料混合作業操作規程，組織實施安全生產教育和培訓計劃不到位，未開展安全檢查，組織實施生產安全事故應急救援預案不力。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（二）項、第（三）項、第（五）項和第（六）項的規定，對本次事故發生負重要管理責任和主要管理責任，其行為涉嫌犯罪。建議依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項之規定，由攀枝花市應急管理局對其處上一年年收入百分之三十的行政處罰，同時建議依據《中華人民共和國安全生產法》第九十一條第二款之規定，移送公安機關進一步調查追究其刑事責任。

（二）建議給予行政處罰的單位

德銘再生公司。未嚴格落實企業安全生產主體責任，安全管理人員配備不足，安全生產風險管控和隱患排查治理不力，安全生產教育和培訓不到位，應急管理不到位，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第一款、第二十四條第三款、第二十五條第一款、第三十八第一款和第七十八條的規定，是本次事故的責任單位。建議依照《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項之規定，由攀枝花市應急管理局對其給予規定上限的行政處罰。

（三）建議給予行政處罰的人員

1.王林，男，德銘再生公司分管安全環保的總經理助理兼焙燒制酸車間主任。未認真履行公司《安全生產責任制》規定的安全生產管理職責，未組織制定原料混合作業操作規程，未按照規定開展綜合性安全檢查，未按規定組織開展本單位安全教育培訓并建立相檔案，未組織開展綜合應急救援演練。其行為違反了《安全生產法》第二十二條第（一）項、第（二）項、第（四）項、第（五）項和《四川省安全生產條例》第四條第二款的規定，對事故發生負有管理責任。建議由攀枝花市應急管理局依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第二項之規定對其實施行政處罰。

2.張賢才，男，中共黨員，德銘再生公司職業健康安全環保部主任。未組織擬訂原料混合作業操作規程，未按規定開展本單位安全教育培訓并建立檔案，未組織定期開展綜合應急救援演練。其行為違反了《安全生產法》第二十二條第（一）項、第（二）項、第（四）項和《四川省安全生產條例》第四條第二款的規定，對事故發生負有管理責任。建議由攀枝花市應急管理局依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第二項之規定對其實施行政處罰。

（四）相關黨政單位問責建議

建議責成攀枝花釩鈦高新技術產業開發區管委會向攀枝花市政府作出書面檢查。

七、隱患整改和事故防范措施

（一）進一步強化和落實安全生產責任。全市各級各部門要深刻吸取事故教訓，牢固樹立安全發展理念，始終堅守“發展決不能以犧牲安全為代價”這條紅線，從嚴從實抓好安全生產。各相關企業要加強主體安全生產責任的落實，將全員安全生產責任真正落實到實處，做到全覆蓋、全過程管控。各級地方政府及相關監管部門應認真貫徹落實《四川省黨政領導干部安全生產責任制實施細則》規定，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的安全生產責任體系；按照“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的原則，進一步落實化工危險化學品部門監管職責，壓實安全生產責任。

（二）加強風險辨識和隱患排查治理工作。全市所有采取硫精砂摻燒硫酸亞鐵生產硫酸工藝的硫酸生產企業，要嚴格按照《危險化學品企業安全風險隱患排查治理導則》要求，針對每一個生產環節、每一個工作崗位，認真開展隱患排查，全面開展安全風險評估，進一步完善崗位操作規程，采取有效的風險管控措施，確保對進廠的所有化學原料進行檢測和化驗分析，硫精砂與硫酸亞鐵分開堆存，硫酸亞鐵經烘干處理后再行摻燒，硫酸亞鐵與硫精砂在入爐前進行混合，安設硫化氫氣體固定式報警檢測儀，加強對硫化氫的檢測，采取相應的防中毒措施，切實提升安全風險管控能力。

（三）切實提升危險化學品生產企業整體安全管理水平。全市所有危險化學品生產企業應嚴格按照規定設立安全管理機構，配備專職安全員和注冊安全工程師；要強化專業技術力量，配備必要的化工專業技術管理人員。不斷強化安全教育培訓，進一步完善安全教育培訓制度，制訂有針對性和實用性的培訓計劃，主要負責人要及時參加安全生產知識和管理能力培訓考核并取得考核合格證，要加強員工崗位安全操作規程和崗位技能培訓，嚴格考核制度，未經培訓或者考核不合格的，不得上崗作業。及時修訂完善生產安全事故應急救援預案，有針對性地開展專項培訓，配足配齊應急救援物資，及時有效地開展綜合演練、專項演練和現場處置演練，以提升企業現場操作人員應急反應和處置能力。

（四）健全安全監管機構，提升風險管控能力。釩鈦高新技術產業園區管委會要按照《中共中央 國務院關于推進安全生產領域改革發展的意見》（2016 年 12 月 9 日）、《中共四川省委四川省人民政府關于推進安全生產領域改革發展的實施意見》（川委發〔2017〕 21 號）、《中共攀枝花市委 攀枝花市人民政府關于印發<推進安全生產領域改革發展的實施辦法>的通知》（攀委發〔2017〕 21 號）的要求，盡快理順釩鈦高新區安全監管體制機制，建立健全安全生產監管機構，配齊配強安全監管人員，嚴格按照《化工園區安全風險排查治理導則（試行）》，全面排查園區安全風險，規范園區建設和安全管理，系統提升園區本質安全水平，加強對園區危化化工企業的技術指導服務，督促企業嚴格按照《危險化學品企業安全風險隱患排查治理導則》全面開展安全風險隱患排查治理，切實構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，為釩鈦高新區快速發展、安全發展提供基礎保障。

攀枝花市德銘再生資源開發有限公司

                                                                      “8·11”事故調查組