一、事故基本情況

（一）事故時間：2017年9月30日11時左右

（二）事故地點：攀枝花釩鈦高新區，攀枝花市海峰鑫化工有限公司鈦二車間酸解二樓

（三）事故發生單位：攀枝花市海峰鑫化工有限公司（以下稱海峰鑫公司）

（四）事故類別：觸電

（五）事故傷亡情況：本次事故造成1人死亡

（六）直接經濟損失：約110萬元

二、事故單位概況

海峰鑫公司成立于2006年11月29日，注冊地址：攀枝花釩鈦高新區，統一社會信用代碼：915104007958181122。公司董事長周玉淑，總經理蔣革，注冊資本7000萬元。公司主營：生產、銷售鈦白粉，鈦白粉生產技術咨詢服務，硫酸生產及銷售。

三、事故經過及事故報告情況

（一）事故經過

2017年9月30日9:10許，海峰鑫公司鈦二車間檢修班長魏鍇在召集班前會、安排完當日工作任務后，帶領本班員工何炳安對酸解二樓冷卻水管進行焊補。魏鍇負責焊補操作，何炳安協助。電焊機位于酸解一樓，魏鍇將BX1-500交流弧焊機二次線與通往酸解二樓的樓梯欄桿連接。10:30左右焊補完工，魏鍇、何炳安一起將手動葫蘆抬到酸解一樓道路旁。魏鍇安排何炳安到酸解二樓清理焊接現場，隨后魏鍇到旁邊的水解樓三樓通知本班員工馮應祥協助何炳安清理焊接現場。馮應祥當時在水解三樓修補欄桿，接到通知并忙完手中活后前往酸解樓，11:00左右馮應祥到達酸解二樓，看到何炳安倒在地上，馮應祥跑下酸解樓喊魏鍇到現場，兩人立即對何炳安進行人工呼吸，并向公司調度和鈦二車間主任李三報告，同時撥打120。李三到達現場后又叫2名員工幫忙把何炳安從管道焊接處抬出，繼續進行人工呼吸，并用公司車輛將何炳安送往金江鐵路醫院搶救。何炳安因受傷過重，搶救無效，于當日13:00醫生宣布其死亡。

（二）事故報告情況

事故發生后，海峰鑫公司向市安全監管局報告。市安全監管局接報后，相關人員迅速趕赴現場了解情況，提出現場保護、善后處理的意見和要求。

市安全監管局根據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》及市政府《關于市安監局對有關單位一般生產安全事故調查處理授權請示的批復》（攀府函﹝2008﹞136號），于2017年9月30日牽頭成立調查組（攀安監﹝2017﹞193號）對本次事故進行調查。

四、事故原因和性質

通過調查取證和技術鑒定，本次事故發生的原因和性質如下：

（一）直接原因

違規操作、設備缺陷是導致本次事故發生的直接原因。焊接二次線與樓梯欄桿和金屬管道連通，未斷電就進行焊接工具清理，電焊機絕緣握把松脫，何炳安右前臂與焊機握把裸露導電部分接觸、其左側頸部與導電金屬物體接觸導致觸電，造成何炳安死亡。

（二）間接原因

1、設備安全性能差。海峰鑫公司使用的上海通用工貿科技有限公司生產的BX1-500交流弧焊機不具備空載保護功能。

2、隱患排查治理不到位。焊機二次線與樓梯連接、電焊機金屬外殼未接地、焊機絕緣握把松脫等嚴重違規行為和事故隱患未被及時制止和整改。

3、特種作業管理松懈。魏鍇所持焊工《特種作業操作證》于2013年1月4日到有效期后未進行復審，持失效證件操作。

4、安全教育培訓不到位。海峰鑫公司新員工廠級安全教育內容單調空洞，未見車間級、班組級安全教育記錄，培訓考試流于形式。

5、基層安全管理薄弱。班前會所提安全措施無針對性，班組之間協同配合不足，新員工作業無人監護。

（三）事故性質

本次事故是一起生產安全責任事故。

五、事故責任認定和處理建議

（一）魏鍇，海峰鑫公司鈦二車間檢修班班長。將焊機二次線與樓梯連接，未斷電就安排清理焊接現場，使用絕緣握把松脫的漏電焊接工具進行電焊作業，違反海峰鑫公司焊工安全規程“接地線不得接在管道、機床設備和建筑物金屬構件或軌道上”的規定，違反《安全生產法》第五十四條“從業人員在作業過程中，應當嚴格遵守本單位的安全生產規章制度和操作規程”的規定，應負本次事故直接責任，涉嫌犯罪，建議根據《安全生產法》第一百零四條“生產經營單位的從業人員不服從管理，違反安全生產規章制度或者操作規程的，由生產經營單位給予批評教育，依照有關規章制度給予處分；構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任”的規定，移送公安機關處理。

（二）何炳安，海峰鑫公司鈦二車間檢修班工人。2017年6月從十九冶技校畢業后到該公司工作，持有關部門簽發的鉗工技能鑒定證書和電工四級技能鑒定證書，安全意識差，在未斷電的情況下清理焊接現場，應負本次事故直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議不再追究。

（三）蔣革，海峰鑫公司總經理。沒有認真履行《安全生產法》第十八條（三）項“組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃”、（五）項“督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患”的職責，建議安全生產監督管理部門依照《安全生產法》第九十二條（一）項“發生一般事故的，處上一年年收入百分之三十罰款”之規定，對其處以2016年年收入（120452元）百分之三十計36135元的罰款。

（四）海峰鑫公司。隱患排查治理不到位，《特種作業操作證》不按期復審，安全教育培訓流于形式，基層安全管理薄弱，違反《安全生產法》第二十五條第一款“未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業”、第二十七條第一款“生產經營單位的特種作業人員必須按照國家有關規定經專門的安全作業培訓，取得相應的資格，方可上崗作業”、第三十八條“生產經營單位應當建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并向從業人員通報”、第四十一條“生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程”的相關規定，是本次事故責任單位，建議安全生產監督管理部門依照《安全生產法》第一百零九條（一）項“發生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”之規定，對其處以罰款三十萬元。

（五）海峰鑫公司應當對本次事故其他有關人員進行嚴肅處理，并在收到本事故調查報告批復文件之日起一個月內將處理情況書面報告攀枝花市安全監管局。

六、事故防范和整改措施

（一）海峰鑫公司應當立即淘汰導致本次事故發生的同規格型號的電焊機。

（二）海峰鑫公司要加強企業安全生產基礎工作，在安全教育培訓、隱患排查治理、班組安全建設方面花大力氣，下大工夫，確保員工安全素質明顯提高，違規作業現象及時發現和糾正，工作協調、員工關懷水平迅速提升。

（三）海峰鑫公司要改善新員工的安全管理和監護，加強和改進師帶徒制度，盡可能避免新員工無監護下的單獨作業。

 

攀枝花市海峰鑫化工有限公司“9.30”事故調查組