攀鋼集團攀枝花鋼釩有限公司煉鐵廠“6·4”生產安全事故調查報告

 

2020年6月4日9時05分左右，攀鋼集團攀枝花鋼釩有限公司煉鐵廠（以下簡稱“煉鐵廠”）點維一作業區，在推運皮帶卷作業時，發生檢修孔蓋板突然坍塌，造成一人高處墜落死亡事故。根據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）規定和攀枝花市人民政府《關于同意授權市應急管理局對有關單位一般生產安全事故調查處理的批復》（攀府函〔2019〕173號）授權，市應急管理局牽頭成立了攀鋼集團攀枝花鋼釩有限公司煉鐵廠“6·4”事故調查組，由市應急管理局副局長李永勝任組長，市應急管理局、市紀委監委、市公安局、市總工會、市經濟和信息化局等有關部門派員組成，全面開展事故調查處理工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘驗、調查取證和綜合分析，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議，針對事故暴露出的問題提出了整改和防范措施。現將有關情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故時間：2020年6月4日9時05分。

（二）事故地點：攀鋼集團攀枝花鋼釩有限公司煉鐵廠高爐原料12號轉運站。

（三）事故類別：高處墜落。

（四）事故傷亡情況：造成1人死亡。

（五）直接經濟損失：事故調查組依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986），核定事故造成直接經濟損失約151.6萬元。

（六）事故單位相關情況：

1.攀鋼集團攀枝花鋼釩有限公司系攀鋼集團有限公司下屬控股公司，法定代表人：趙永平，安全生產知識和管理能力考核合格證證號：18051000408359，有效期至2021年8月24日。

攀鋼集團攀枝花鋼釩有限公司煉鐵廠，是攀鋼集團攀枝花鋼釩有限公司直屬單位，是集原燃料、煉焦、燒結、高爐冶煉、煤氣凈化與產品回收一體的攀鋼主要生產單元，具有每年含釩生鐵620萬噸、燒結礦1350萬噸的生產能力。按照生產功能分為高爐冶煉系統、燒結系統、焦化系統。其中高爐冶煉系統主要設施有五座高爐及配套生產設施，下設7個作業區；焦化系統主要設施有六座焦爐及配套煤氣凈化與產品回收生產設施，下設4個作業區；燒結系統主要設施有四臺燒結機，下設3個作業區。

此次事故發生在負責高爐冶煉系統設備檢維修的點維一作業區，該作業區現有職工人數228人，下設17個班組，負責高爐、燒結、原料工序設備點檢和維護等。其中皮帶膠接一班（事故發生班組）負責高爐工序132條帶式運輸機（以下簡稱“皮帶機”） 的輸送帶更換、維護工作。

2.攀枝花鋼城集團有限公司鐵協分公司（以下簡稱“鐵協分公司”）基本情況

鐵協分公司為攀枝花鋼城集團有限公司下屬二級單位，現有員工1011人（其中正式職工489人、勞務工522人），設置3個職能管理科室（綜合部、財務部、安全運營部）、6個作業區（高爐原料作業區、燒結服務作業區、料場作業區、焦化綜合作業區、除塵作業區和維檢作業區）。公司承包煉鐵廠高爐、燒結機提供原燃料運輸及除塵系統的檢修、維護、操作等業務。

鐵協分公司維檢作業區，現有員工143人（其中正式職工90人、勞務工53人），下設6個工段，負責煉鐵廠5座高爐及13個原料轉運站除塵器（含高爐原料12號轉運站）的設備操作、檢修維護及除塵布袋龍骨更換等工作。

3.煉鐵廠和鐵協分公司承包情況

2020年1月1日，攀鋼集團攀枝花鋼釩有限公司煉鐵廠和與攀枝花鋼城集團有限公司（鐵協分公司）簽訂了《攀鋼釩煉鐵廠原料、燒結及除塵系統生產輔助業務外包合同》，合同編號：W2030007769，項目名稱：攀鋼釩公司煉鐵廠原料、燒結及除塵系統生產輔助業務外包，承包時間：2020年01月01日至2020年7月31日，項目主要內容：煉鐵廠五座高爐生產所需原燃料運輸、生產組織和崗位設備點檢，及所屬區域內皮帶運輸系統的托輪、支架、吊耳的備品備件（采購屬甲方）、倒運、維護和更換；煉鐵廠除塵系統的設備操作、崗位點檢及所屬區域衛生清掃等。同時簽訂了攀鋼釩煉鐵廠煉鐵工序除塵設備維修《承攬合同》，合同編號：JX200061；項目名稱：攀鋼釩煉鐵廠煉鐵工序除塵設備維修，項目包括煉鐵工序除塵設備的點檢、維護、日修、定修、搶修和備件修復、組裝及布袋維護、更換等工作，雙方明確了煉鐵廠煉鐵工序除塵設備維修界面分工, 其中包括鐵協分公司負責煉鐵工序各轉運站共13臺除塵器的設備維修、布袋更換。雙方簽訂了《安全環保協議》，明確了各自的生產安全工作職責。

（七）事故現場基本情況

1．高爐原料12號轉運站皮帶生產工藝簡介

高爐原料12號轉運站承擔向1號、2號、3號高爐運輸燒結礦和向4號、新3號高爐運輸焦炭的中轉物料皮帶運輸。

1.1 焦爐生產的焦炭，經皮帶運輸機轉運到高爐原料12號轉運站的K205皮帶（7F），焦炭經K205皮帶轉K206皮帶（6F）到K207皮帶（5F）,再經皮帶運輸至4號高爐和新3號高爐礦槽。

1.2 燒結機生產的燒結礦，經皮帶運輸機轉運到高爐原料12號轉運站G601皮帶（4F），燒結礦經G601皮帶轉G602皮帶（3F）到G603皮帶（2F）,再經皮帶運輸至1號、2號、3號高爐礦槽。

2．為捕集焦炭、燒結礦在高爐原料12號轉運站皮帶運輸過程中產生的粉塵，在G601皮帶平臺（4F）北側安裝一臺回轉反吹扁袋除塵器，除塵器過濾面積495m²，于2019年10月拆除。

為檢修更換除塵器布袋及龍骨，除塵器箱體內的布袋及龍骨型號為L80×4300（周長0.8m，長度4.3m），共計144根，在除塵器頂部房頂（K206皮帶東北側水泥地板）上設計一個檢修孔（南北方向長2.8米×東西方向寬2.3米），檢修孔上沿南北方向安裝了三塊橫向排列的蓋板。 蓋板安裝由南北方向橫向排列：第一塊蓋板長2.5米×寬1米；第二塊蓋板長2.5米×寬1米；第三塊蓋板長2.5米×寬1米。

二、事故經過和應急救援處置情況

（一）事故經過

2020年6月4日8:00，煉鐵廠點維一作業區皮帶膠接一班在班組休息室召開班前會，班長楊紅艷（男，40歲，本工種工齡22年）在會上對當班更換高爐原料12號轉運站K207皮帶作業進行了安排，作業小組針對作業內容填寫《維護檢修安全作業票》。8:30，班長楊紅艷與李祖勇、范小軍、白杰文、趙軍5人開始做更換皮帶準備工作。9:05左右，作業小組白杰文、趙軍、羅興貴、楊紅艷、王煜鋒5人由西向東并排站在新備品皮帶卷（寬1.2米×長100米，重約2噸）后面，一起將該皮帶卷從K206皮帶東側由機尾向機頭人工滾動推運，在皮帶卷滾動到檢修孔蓋板上時，楊紅艷緊跟皮帶卷后面繼續推動，其余4人沒有跟隨，檢修孔上的蓋板突然坍塌并墜落，跟在皮帶卷后面的楊紅艷隨皮帶卷和3塊蓋板一起墜落至下層G601皮帶機平臺地面（墜落高度11米）。

（二）應急救援和現場處置情況

事故發生后，現場職工范小軍立即向膠接組組長貝俊報告，白杰文打“120”醫院急救，并按照規定逐級向作業長、廠安全環保室、廠領導、廠調度室、攀鋼釩公司、攀鋼集團公司，以及攀枝花市應急管理局、東區應急管理局、東區公安分局等部門上報事故情況。9:20，攀鋼醫院急救車趕到，9:30，楊紅艷到達攀鋼總醫院進行搶救。6月4日10:20，經攀鋼總醫院搶救無效，楊紅艷被宣布死亡。市應急管理局、東區應急管理局、東區公安分局向陽派出所接報后，相關人員立即趕赴事故現場進行查看，并對現場保護、善后處理、事故調查等工作提出意見和要求。

三、事故原因及性質

事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則開展事故調查，通過調查取證，認定本次事故發生的原因及性質如下：

（一）直接原因

在高爐原料12號轉運站K206皮帶機東側尾部人工滾動推運重約2噸的備品皮帶卷過程中，當皮帶卷滾動到檢修孔孔蓋板上時，由于檢修孔蓋板上承重槽鋼已被割斷損壞，蓋板不能承受皮帶重量，致使檢修孔蓋板塌陷并墜落，緊跟皮帶卷的楊紅艷隨皮帶卷和蓋板一起從檢修孔墜落到落差11米的下平臺，是事故發生的直接原因。

（二）間接原因

1.作業前安全檢查確認不到位。楊紅艷，作業現場負責人（煉鐵廠點維一作業區皮帶膠接一班班長），安全意識淡薄，作業前未對檢修孔蓋板檢查確認，就組織人員進行人工滾動推運皮帶，違反了《維護檢修安全作業票》中安全措施第7條規定：“作業前對現場的梯子、欄桿、平臺、箅子板和蓋板檢查確認，臨時搭設的作業平臺、欄桿等安全防護設施安全可靠” 的規定，未檢查發現膠皮遮蓋下的原搭設在檢修孔蓋板上用于承重槽鋼已被割斷損壞，導致事故發生。

2. 設備設施日常管理不到位。

煉鐵廠設備室違反了《煉鐵廠安全生產責任制》第10條第3款“負責全廠各種設備、設施和工業建筑物及其附屬設施等按規定定期檢查（或檢測、檢驗）、正常運行和安全使用，廠級及以上的設備隱患整治及安全生產管控。”的相關規定，在高爐原料12號轉運站皮帶除塵系統改造并拆除檢修孔下方除塵器后，對已失去設計功能的附屬設施檢修孔，未及時組織進行評估和封閉，對該區域設備設施安全條件符合性的管理不到位。是導致該起事故發生的間接原因。

鐵協分公司違反了《安全環保協議》中“乙方的權利和義務”第二條第11款“除因聯系工作外，乙方人員應在其安全環保管理責任區、甲方指定的生活區內活動，不得擅自進入甲方的其它區域，更不得以任何借口損壞、拆卸、挪用、操作（觸動）甲方的安全環保設施、生產機電設備和機具材料等”的相關規定，其維檢作業區為檢修維護下方的除塵器，需要切割斷蓋板上的槽鋼，才能打開蓋板使用檢修孔開展作業，作業后卻未及時恢復焊接槽鋼，也未將相關情況向煉鐵廠設備管理部門匯報，造成事故隱患；也未將蓋板及槽鋼納入安全設施進行檢查，造成安全設施不能發揮作用，是導致該起事故發生的間接原因。

3.發包方與承包方共同作業區域內雙方管理銜接不到位。

煉鐵廠點維一作業區負責在更換K207皮帶作業需要蓋板承擔約2噸皮帶重量，在蓋板上增加兩根槽鋼提高蓋板承重能力，兩根槽鋼屬于更換皮帶作業的安全設施。發包方煉鐵廠在明知將槽鋼直接焊接在孔蓋板上會影響除塵檢修，也未向承包方鐵協分公司通報相關情況和進行安全交底，從而埋下了事故隱患；日常皮帶機設備點檢、維修沒有將其納入維護項目。煉鐵廠對鐵協分公司落實隱患排查治理工作的督促檢查不到位。

鐵協分公司下屬維檢作業區是檢修孔唯一使用單位，檢修孔屬除塵器維護檢修附屬設施， K206皮帶東側的檢修孔設計安裝的蓋板，是便于崗位人員通行，防止人員發生墜落傷害的安全設施，在除塵器檢修作業時（近3年共計154次檢維修作業），對使用的附屬設施的安全生產管理職責落實和安全檢查不到位。

（三）事故性質

本次事故是一起一般生產安全責任事故。

四、事故責任認定和處理建議

調查組根據事故調查核實的情況和事故原因分析，依據安全生產法律、法規規定，對事故有關責任單位和責任人員進行事故責任認定并提出如下處理意見：

（一）建議給予行政處罰的單位

1.攀鋼集團攀枝花鋼釩有限公司煉鐵廠。未全面落實企業安全生產主體責任，安全風險辨識、風險管控和隱患排查治理不到位，對承包單位鐵協分公司的統一協調、管理、安全檢查力度不夠，沒有及時發現事故隱患，是本次事故責任單位。違反《中華人民共和國安全生產法》第三十八條第一款、第四十六條第二款的規定，建議依照《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項之規定，建議由攀枝花市應急管理局對其給予25萬元行政處罰。

2.攀枝花鋼城集團有限公司鐵協分公司。未嚴格按照《攀鋼釩煉鐵廠原料、燒結及除塵系統生產輔助業務外包合同》中“高爐區域承包業務內容、界面及質量驗收標準”的第一款第（一）項第7點“負責區域內安全隱患的查找和上報工作”，以及《安全環保協議》第二款“乙方安全環保管理責任區：煉鐵廠各高爐、燒結、煉焦、原燃料作業區及除塵區域”的規定，全面落實企業屬地管理責任，安全風險辨識、風險管控和隱患排查治理不到位，是本次事故責任單位。違反《中華人民共和國安全生產法》第三十八條第一款的規定，是本次事故的責任單位。建議依照《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項之規定，建議由攀枝花市應急管理局對其給予22萬元行政處罰。

（二）建議給予行政處罰的人員

1.楊紅艷，男，煉鐵廠點維一作業區皮帶膠接一班班長。作為本次作業負責人，對崗位作業過程中存在的隱患排查不到位，作業前沒有對蓋板及承重槽鋼進行檢查確認，對事故發生負有直接責任，安全意識較差，違章作業，冒險蠻干，違反煉鐵廠《生產安全管理細則》。其行為違反了《四川省安全生產條例》第四條的規定，對事故發生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究。

2.王華中，男，中共黨員，煉鐵廠點維一作業區作業長，負責點維一作業區全面工作，同時履行點維一作業區安全管理職責，依法取得安全生產知識和管理能力考核合格證，證號：510402196812094316，有效期至2022年9月23日。未嚴格督促點維一作業區的安全生產工作，未嚴格排查現場風險、事故隱患，未嚴格督促職工嚴格執行作業區的規章制度，對事故發生負有管理責任。其行為違反了《四川省安全生產條例》第四條第一款的規定，依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（二）項的規定，建議由攀枝花市應急管理局對其處以0.8萬元罰款的行政處罰。

3.韋東，男，中共黨員，煉鐵廠設備室主任。未嚴格督促落實煉鐵廠設備管理工作，對設備設施存在的安全隱患、設備設施檢修維護業務存在的問題，督促排查治理、整改不到位，對事故發生負有管理責任。其行為違反了《四川省安全生產條例》第四條第一款的規定，依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（二）項的規定，建議由攀枝花市應急管理局對其處以1.0萬元罰款的行政處罰。

4. 顧敏，男，中共黨員，鋼城集團鐵協分公司維檢作業區作業長，負責維檢作業區全面工作，依法取得安全生產知識和管理能力考核合格證，證號：510402196606041811，有效期至2020年6月26日。未嚴格督促維檢作業區的安全生產工作，未嚴格排查現場風險、事故隱患，對事故發生負有管理責任。其行為違反了《四川省安全生產條例》第四條第一款的規定，依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（二）項的規定，建議由攀枝花市應急管理局對其處以0.8萬元罰款的行政處罰。

5. 張勇，男，中共黨員，鋼城集團鐵協分公司經理助理，分管生產與安全工作，依法取得安全生產知識和管理能力考核合格證，證號：510402196910161455，有效期至2020年6月23日。督促、檢查本單位的安全生產工作不力，未有效排查現場安全風險，及時消除事故隱患，安全管理工作缺失，對事故發生負有管理責任。其行為違反了《四川省安全生產條例》第四條第一款的規定，依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（二）項的規定，建議由攀枝花市應急管理局對其處以1.2萬元罰款的行政處罰。

6. 熊強, 男，中共黨員，煉鐵廠副廠長，設備管理及工程項目的負責人，未嚴格督促、檢查本單位安全生產工作，未及時發現并消除設備設施存在的生產安全事故隱患，對事故發生負有管理責任。其行為違反了《四川省安全生產條例》第四條第一款的規定，依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（二）項的規定，建議由攀枝花市應急管理局對其處以1.8萬元罰款的行政處罰。

五、隱患整改和事故防范措施

（一）深刻汲取事故教訓。煉鐵廠、鐵協分公司都要深刻吸取事故教訓，提高防范事故意識。立即開展事故警示教育活動，對照此次事故暴露出的問題進行排查治理，嚴查事故隱患，防范同類事故的發生。

（二）加強安全教育培訓。煉鐵廠應加強安全教育培訓，一是要加大崗位職工在作業活動中存在的安全風險識別、隱患排查以及應采取的措施技能培訓，提升職工識別風險、防范風險的能力。二是針對檢維修作業安全管控措施和作業過程中的危險辨識進行培訓，提高職工安全意識和風險辨識能力。三是提升職工主動落實風險防控措施的意識。

（三）強化隱患排查治理。煉鐵廠要加強檢查隱患排查治理制度的有效落實，隱患排查工作要不走過場，不忽視細小，及時發現并排除事故隱患。一是要督促各專業、崗位落實隱患排查治理主體責任，對發現的隱患要立查立改；二是完善隱患排查治理激勵機制，發揮全員隱患排查作用；三是對現有檢修孔進行封閉并加固。

鐵協分公司要認真履行承包方的安全職責，有效落實日常檢維修、生產操作場地和使用的設備設施事故隱患的排查治理工作，發現問題及時上報發包單位，及時落實整改，徹底消除事故隱患，確保生產環境安全。

（四）加強督促承包方履行安全生產管理職責。煉鐵廠加強督促承包單位鐵協分公司認真履行隱患排查整治“五落實，五到位”，扎實開展員工的安全意識和操作技能培訓，確保從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉并嚴格執行崗位安全生產規章制度和安全操作規程。

 

 

                                    攀鋼集團攀枝花鋼釩有限公司煉鐵廠

                                                                     “6·4”事故調查組