攀鋼集團工程技術有限公司

煉鐵1#高爐節能環保改造前期工程“6·24”起重傷害事故調查報告

 

2017年6月24日，攀鋼煉鐵廠1#高爐節能環保改造項目前期工程發生一起起重傷害事故。按照國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》規定和攀故花市人民政府授權（攀府函〔2008〕136 號），市安監局于2016年6月26日牽頭成立調查組，對此次事故依法進行調查。并委托攀枝花市特種設備監督檢驗所進行技術鑒定。事故調查組提交了事故調查報告，并經批復（攀安監〔2017〕157號），現予公示。

一、事故基本情況

• 國務院事故時間：2017年6月24日10時45分左右
• 事故地點：攀鋼集團鋼釩公司煉鐵廠1#高爐爐                頂“61米平臺”處
• 事故相關單位：

1.業主單位：攀鋼釩公司煉鐵廠

2.項目總包單位：攀鋼集團工程技術有限公司（以下簡稱攀鋼工程公司）

3.施工組織單位：攀鋼集團工程技術有限公司修建分公司（以下簡稱修建分公司）

4.勞務分包單位：攀枝花市驕陽勞務服務有限公司（以下簡稱驕陽勞務公司）

• 事故類別：起重傷害
• 傷亡情況：死亡1人

（六）直接經濟損失：約170萬元。

二、工程項目概況

（一）項目由來：攀鋼釩公司煉鐵廠1#高爐于1970年7月1日建成投產，歷經三次大修，有效容積1200 m³，1#高爐第四代爐齡服役至2017年將達到15年，1#高爐工業建筑使用到目前已達到46年，一直處在重載荷、動載、高溫、多塵、腐蝕氣體環境下，部分建筑蝕損情況嚴重；并且設計外排粉塵濃度現已達不到國家要求，計劃于2017年第二季度大修，進行節能環保改造。攀鋼釩公司將節能改造項目中涉及鋼結構制作、設備安裝、“三電”系統等委托給攀鋼工程公司。2017年6月17日，攀鋼釩公司與攀鋼工程公司簽訂了1#高爐節能環保改造項目承攬合同，編號：JX170447。攀鋼工程公司按內部專業劃分，1#高爐檢修項目及前期工程交由修建分公司具體負責，修建分公司組織驕陽勞務公司勞務人員實施作業。清灰項目屬于煉鐵廠1#高爐節能環保改造性大修的準備工作。

（二）施工計劃：清灰項目計劃工期兩天，6月23日：對49米、57米、61米平臺清灰并集中堆放；6月24日：將61米平臺、57米平臺清理的灰進行裝袋并吊放到49米平臺，再用溜灰管將灰溜放至地面汽車運走。

（三）技術交底情況：6月21日，煉鐵廠與修建分公司辦理了爐頂清灰現場安全技術交底；6月22日，修建分公司制定了《清灰安全環保措施》，并向現場負責人張現祥、驕陽勞務公司項目負責人游滿崗及相關作業人員進行了技術交底。

（四）相關設備情況：煉鐵廠1#高爐爐頂有兩臺電動葫蘆：爐頂東側電動葫蘆，最大起重量5噸，最大行程30米，鋼繩φ15.5mm；爐頂西側電動葫蘆即事故電動葫蘆，最大起重量5噸，最大行程12.5米，鋼繩φ15.5mm。

（五）設備檢維修情況：

1.設備檢維修協議情況：2017年3月21日，煉鐵廠與修建分公司簽訂《電動葫蘆維護協議》，煉鐵廠將所屬的410臺單軌電動葫蘆、50臺單、雙梁電動葫蘆起重機全年維護、維修委托給修建分公司。

2.設備檢維修情況：煉鐵廠為做好1#高爐大修和前期準備工作，2017年6月19日，煉鐵廠設備室安排對1#高爐所有起重設備進行檢查。6月20日，煉鐵廠會同修建分公司對1#高爐電動葫蘆進行檢查，發現爐頂東側電葫蘆兩臺接觸器有老化情況；爐頂西側電動葫蘆電機損壞、控制器不吸合、吊鉤組有銹蝕且防脫鉤裝置損壞。修建分公司根據檢查情況和要求，在煉鐵廠相關人員的陪同下，于6月22日對東側電動葫蘆兩臺接觸器進行了更換，對西側電動葫蘆電機、控制箱進行了更換（吊鉤組備件未送至1#高爐爐頂，當日未更換）；6月23日對西側電動葫蘆吊鉤組進行了更換，更換完畢空車試車正常。

（六）清灰作業情況：6月23日，修建分公司組織驕陽勞務公司作業人員對49米、57米、61米平臺清灰、歸堆。

 三、事故發生經過及救援、報告情況

2017年6月24日早上8:00左右，修建分公司爐窯工程處二隊二班帶班人員、現場安全監管人員張現祥臨時安排修建分公司爐窯工程處二隊二班職工范會平到1#高爐開電動葫蘆；8:30分左右，張現祥組織當班作業的人員在1#高爐旁的修建公司的職工休息室召開班前會并進行安全技術交底；9:00，張現祥帶領作業人員進入1#高爐中控室辦理《煉鐵廠有毒有害區域作業（巡檢）聯系確認表》和進入爐頂“36—63m清灰”的作業票手續；9:05分，張現祥在辦理相關手續后，帶領人員進入1#高爐爐頂進行作業。按照當班任務分工：驕陽勞務公司勞務人員李剛會、鄭伯鳳、蔣銀華、鄧宗華、劉興蓉、高君亮等在1#高爐61米平臺進行灰渣裝袋，馮濤等勞務人員在57米平臺裝袋，范會平操作電動葫蘆，張現祥現場監督。

10:40分左右，61米平臺清灰裝袋基本完成，范會平到69米平臺，看到有兩臺電動葫蘆，其中一臺電動葫蘆位置靠內（西側電動葫蘆），吊鉤是新的，比較適合吊裝下層平臺的裝灰口袋。范會平操作該電動葫蘆，上下左右進行了點動試車，一切正常。隨后，范會平將吊鉤降至61米平臺吊裝孔欄桿位置（欄桿高0.95米），蔣銀華、鄧宗華、高君亮三人在61米平臺將鉤頭牽至臨邊欄桿內，掛起裝灰口袋（重約0.5噸)并且用手向內拉?。ū苊庋b灰口袋擦剮欄桿），電動葫蘆提升裝灰口袋越過欄桿時，電動葫蘆卷筒上固定端鋼繩突然脫落，在重物的重力拖拽下，鋼繩失控亂舞下墜打在作業人員高君亮的后頸部，其安全帽被刮脫并掉到49米平臺，高君亮隨即原地倒下。

現場作業人員鄧宗華、蔣銀華見狀，立即向前攙扶高君亮，并大聲呼喊。正在49米平臺進行監督的張現祥看到從上面吊裝孔有裝灰口袋和安全帽掉落，并聽到上面有呼喊，立即往上查看情況，其到61米平臺，看到高君亮嘴、鼻有血，且叫喊不答應，立即向工程處二隊隊長劉毅電話報告情況，并組織現場作業人員將傷者抬下高爐，組織車輛送往十九冶醫院搶救。11:10分，十九冶醫院宣布高君亮搶救無效死亡。隨即，修建分公司、攀鋼工程公司、攀鋼（集團）公司按規定進行了事故報告。

四、事故原因分析及事故性質認定

（一）事故原因分析

1.直接原因

修建分公司違反相關方管理規定使用電動葫蘆進行吊裝作業，在吊裝作業過程中，電動葫蘆卷筒上固定端鋼繩在裝灰口袋的重力拖拽下突然脫落，鋼繩失控亂舞下墜，打中正在作業的人員是此次事故的直接原因。

2.間接原因

（1）安全風險辨識、隱患排查不全面。修建分公司對現場危險有害因素分析不到位，制定的《清灰安全環保措施》有缺陷，未明確吊裝設備情況，組織的KYT活動未對吊裝作業進行危險有害因素辨識，吊裝作業前未對所使用的電動葫蘆進行全面檢查，隱患排查不到位，未能有效發現卷筒上鋼繩末端壓板存在的安全隱患。

（2）現場安全管理不到位。修建分公司進行吊裝作業，現場無專人指揮，未辦理吊裝作業相關手續；對勞務分包單位的管理不到位，對驕陽公司現場無安全管理人員的情況未及時糾正并采取措施；驕陽勞務公司現場負責人、安全管理人員未跟班進行現場監督管理。

（3）安全技術交底和教育培訓不到位。修建公司給驕陽公司的安全交底，未提及吊裝作業；煉鐵廠給修建公司的技術交底，未交底吊裝設備情況；吊裝作業前修建分公司未對吊裝作業相關人員進行專門的教育培訓。

（4）貫徹落實《關于進一步加強相關方安全管理的通知》（攀鋼辦發〔2015〕124號）不力，攀鋼工程公司對勞務分包單位“一體化”管理不到位，相關方安全管理的措施未有效落實到基層和一線。

（二）事故性質認定

綜上所述，本次事故是一起一般生產安全責任事故。

五、事故責任認定及處理建議

（一）涂修利，修建分公司副經理（主持工作），落實相關方安全生產“一體化”管理不力，對本單位、勞務分包單位的安全生產教育培訓工作督促檢查不到位，對勞務分包項目安全生產督促、檢查不力，未切實履行《安全生產法》第十八條第（五）項“督促檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患”職責，建議安全生產監督管理部門依照《安全生產法》第九十二條“生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款”的規定，對其處以2016年年收入（222713元）百分之三十計66814元的罰款。

（二）修建分公司，違反相關方管理規定，作業前未對所使用的電動葫蘆進行全面檢查，落實相關方安全生產管理不力，制定的《清灰安全環保措施》有缺陷，安全風險辨識不全面，安全技術交底和教育培訓不到位，對勞務分包單位的安全生產工作缺乏有力的統一協調、管理，不認真吸取同類外委事故教訓，一周內連續發生事故，違反《安全生產法》第四十一條“生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；并向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施”、第四十六條第二款“生產經營單位對承包單位、承租單位的安全生產工作統一協調、管理，定期進行安全檢查，發現安全問題的，應當及時督促整改”的規定，是本次事故的責任單位，建議安全生產監督管理部門依照《安全生產法》第一百零九條第（一）項“發生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”的規定對其處以二十五萬元的罰款。

（三）建議責成攀鋼（集團）公司按照企業相關管理制度和規定，對攀鋼釩煉鐵廠、攀鋼工程公司及修建分公司和相關人員進行處理，并在收到本調查報告批復文件之日起1個月之內，將處理情況書面報告攀枝花市安全生產監督管理局。

    六、事故防范措施

（一）加強隱患排查。修建分公司在使用甲方相關設備前，要嚴格執行相關方管理規定，做好設備的檢查，強化作業前的安全隱患排查；煉鐵廠要加強檢維修過程的隱患排查，同時要督促施工單位嚴格執行相關方管理規定。

（二）加強作業過程管控。修建分公司在組織作業前要完善作業方案和安全技術措施，加強現場作業的統一協調、管理，嚴格落實外包外委施工單位的“一體化”管理。

（三）強化技術交底和教育培訓。攀鋼工程公司要制定具體措施，強化安全技術交底，督促技術交底落實到基層，提高安全技術交底的針對性。總包單位、勞務分包單位必須對參加作業的人員進行針對性的教育培訓和考核，未經培訓或者考核不合格的，不得進入作業現場。

（四）加強安全風險辨識。發包單位、總包單位、施工單位要強化安全風險辨識，加強現場安全條件確認和安全技術措施的制定、落實，確保安全風險辨識全面、安全防范措施落實到位。

（五）攀鋼（集團）公司對攀鋼工程公司安全管理、規章制度、人員配備、風險管控、現場管理、外委外包管控等方面進行全面評估，形成專題評估報告，提出改進意見和建議。

 

                攀枝花市攀鋼工程公司煉鐵1#高爐節能環保改造前期工程“6·24”事故調查組

2017年8月17日

 

 

 

 

附件1：

1#高爐爐頂簡圖

 

 

 

 

1#高爐爐頂側面圖

 

事故現場示意圖