攀枝花市大西南實業有限公司

“9.24”生產安全事故調查報告

 

2019年9月24日17時30分，攀枝花市大西南實業有限公司（以下簡稱“大西南實業公司”）工人寧鴻鵠在鑄造車間作業過程中發生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失約105萬元。依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》和《四川省安全生產條例》等有關法律、法規的規定，按照攀枝花市人民政府（攀府函〔2008〕136號）和攀枝花市應急管理局三定方案（攀委辦〔2019〕36 號）、攀枝花釩鈦高新技術產業開發區管理委員會三定方案（攀委辦〔2019〕69號），市應急管理局于2019 年9月25日牽頭成立了釩鈦高新區管委會、市紀委監委、市公安局、市總工會、市經濟和信息化局等單位派員參加的事故調查組，全面開展事故調查處理工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘驗、調查取證和綜合分析，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議，針對事故暴露出的問題提出了整改和防范措施。現將有關情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故時間：2019年 9月24 日 17時30分 。

（二）事故地點：大西南實業公司鑄造車間造型區。

（三）事故類別：機械傷害。

（四）事故傷亡情況：本次事故造成 1 人死亡。

（五）直接經濟損失：約105萬元。

（六）事故單位相關情況

大西南實業公司成立于2003年12月29日，登記機關攀枝花市市場監督管理局，統一社會信用代碼91510400714475892R，注冊地位于攀枝花釩鈦產業園區，公司類型為有限責任公司(自然人投資或控股)，注冊資本伍仟萬元人民幣，法定代表人宋東波，未取得冶金類安全生產知識和管理能力考核合格證，從業人員159人。公司經營范圍包括鋼壓延加工；鋼、鐵、銅、鋁、鋅冶煉；鍛件、鑄件、結構件、金屬制品制造；瓷磚制造；果樹開發及種植；銷售百貨、五金、交電、化工、機械設備、電器設備、建筑材料、橡膠制品、塑料制品、針紡織品、金屬材料、礦產品；廢舊金屬冶煉及加工（不含廢舊金屬收購）；普通貨運（憑許可證經營）；代辦鐵路貨物運輸。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

（七）事故死者相關情況

     寧某某，男，漢族，31歲，四川省攀枝花市仁和區人，2018年2月1日，與大西南實業簽訂勞動合同書，固定期限自2018年2月1日起至2021年1月31日止，從事崗位為造型工作，主要職責是對造型板上的余砂進行吹掃和對造型模具噴加脫模油等。

（八）項目情況

    大西南實業公司10萬噸/年釩鈦蠕墨鑄鐵汽車耐磨鑄件技改項目一期工程，2009年9月29日在攀枝花市經濟委員會備案，改造內容為新增5噸和8噸感應爐各一座和一條靜壓自動生產線等生產設備設施及配套設施，形成年生產規模10萬噸/年釩鈦蠕墨鑄鐵汽車耐磨鑄件，其中制動鼓6萬噸、制動盤2萬噸、輪轂1萬噸、剎車蹄1萬噸。項目主體工程有鑄造車間、機加工車間及相關輔助工程，工藝流程如下圖所示。

工藝流程圖

項目采用自動靜壓造型技術,靜壓造型是通過氣流預緊實作用對型砂進行初步緊實,然后通過液壓壓頭對型砂進行最終緊實的造型。靜壓線造型中,采用液壓驅動,造型機配一條開式線使用,還有一些輔機,輔機可以實現砂箱清掃,臺車清掃,扎氣孔,洗交口,下芯子,翻箱合箱等動作。此方法造型可使型砂緊實度高,自動化程度高,整個過程可在控制室完成。造型過程中需要進行編碼和編號，以便于產品計數和追溯。

（九）事故現場情況

    鑄造車間和機加工車間基本處于同一平面，輔料庫較高平面，兩者高程差約3m，這三車間呈南北布置。

       

總平面布置圖

鑄造車間系單層建筑，用于廢鋼、廢鐵等原料的堆放、熔化、造型、澆注、砂處理（含輔料投放）、清理、打磨和拋丸，砂處理控制室、砂檢驗室、造型控制室、澆注控制室位于其中。

二、事故經過及搶險救援情況

（一）事故發生經過

2019年9月24日08時00分，造型工段甲班做好接班后，按照工作安排，寧鴻鵠進行造型板余砂吹掃常規作業。17:30分左右,大西南實業公司鑄造車間落砂班班長納永祿發現生產線停止運行,便到造型崗位察看情況,走到分箱機時,發現造型崗位寧鴻鵠被壓在非工作區域分箱機機械手(機械手抓取有空砂箱)與砂箱輥道之間。納永祿立即跑到造型控制室呼救,發現造型控制室無人回應（造型控制室值班人員造型班大班長繆成元正在澆注控制室）,便跑到熔煉崗位向正在該崗位的車間主任宋茂文報告。宋茂文接到報告后立即跑向造型崗位,同時打電話給造型班大班長繆成元,正在車間現場值班室的繆成元接到電話后立即跑到造型崗位,發現造型線設備處于正常運行操作狀態（控制造型線分箱機機械手的KT5控制柜顯示設備無故障）,立刻操作設備將移箱機機械手(抓著砂箱)從寧鴻鵠身上移開,宋茂文和納永祿一起將寧鴻鵠抬到造型崗位空地上后,馬上撥打120急救電話,同時將情況報告給公司董事長宋東波、生產副總經理宋健和其他管理人員。

（二）事故應急救援、報告情況

17時50分左右，金江鐵路醫院120救護車到達現場并立即實施搶救，經現場急救處理后送往攀枝花市第五人民醫院，18時20分左右送達第五人民醫院，最終因搶救無效，于19時15分宣布死亡。

事故發生后,大西南實業公司在廠所有領導立即趕往現場組織救援,19時11分以電話和短信的方式向釩鈦高新區應急管理和生態環境局和公安局等相關部門報告了情況。接到報告后，釩鈦高新區應急管理和生態環境局相關負責人先后趕到事故現場，進行查看，并提出保護現場、善后處理、事故調查、停止作業等意見和工作要求。

三、事故原因及性質

事故調查組依法對事故現場進行了勘查，及時提取了相關證據材料，對事故相關人員進行了調查詢問，經過分析討論，認定了事故原因和性質。

   

（一）直接原因

大西南實業公司工人寧鴻鵠穿越安全防護欄進入非工作區域，被壓在分箱機機械手與砂箱輥道之間，造成擠壓死亡。  

（二）間接原因

1.安全生產責任制不健全，制度不完善。大西南實業公司董事長（總經理）安全職責缺少“組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃”“保證本單位安全生產投入的有效實施”“組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案”等法定職責；大西南實業公司安全教育培訓制度對新職工三級安全教育培訓時間規定“不少于24學時”不符合“金屬冶煉生產經營單位新上崗的從業人員安全培訓時間不得少于72學時，每年再培訓的時間不得少于20學時”的法定要求。    

   2.安全生產教育培訓不到位。大西南實業公司主要負責人宋東波、分管安全負責人宋健未按規定取得安全生產知識和管理能力考核合格證；未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，對職工的安全教育、培訓考核針對性不強，大西南實業公司對新職工三級安全教育培訓只有16學時，不符合公司教育培訓制度規定“不少于24學時”和金屬冶煉生產經營單位新上崗的從業人員安全培訓時間不得少于72學時要求，從而導致職工對作業環境存在的危險有害因素不清楚，對設備故障狀態相關規定不知曉，對設備故障檢修安全操作規程不熟悉。

   3.隱患排查治理不到位。大西南實業公司未嚴格按照公司隱患排與治理制度定期開展隱患排查，未建立隱患治理臺賬。對工人寧鴻鵠穿越安全防護欄進入分箱機危險部位的違章行為，沒有及時制止和糾正。

 （一）事故性質

鑒于上述原因分析，根據安全生產有關法律、法規的規定，事故調查組認定，該起事故是一起一般生產安全責任事故。

   四、事故責任分析及處理建議

    調查組根據事故調查核實的情況和事故原因分析，依據有關法律、法規規定，對事故有關責任單位和責任人員進行事故責任認定并提出如下處理意見：

   （一）建議給予行政處罰的單位

      大西南實業公司。安全生產責任制不健全，制度不完善，安全生產教育培訓不到位，隱患排查治理不到位，是本次事故責任單位。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款和第三十八條第一款的規定，依據《安全生產法》第一百零九條（一）項之規定，建議由攀枝花市應急管理局對其處以25萬元的罰款。

  （二）建議給予下列人員行政處罰

   1.寧鴻鵠，男，鑄造車間造型工。違反《大西南實業公司造型作業指導書》中“序號55”關于“停機”的規定，違反《大西南實業公司靜壓造型線安全操作規程》第3條操作規程等相關規定，導致事故發生，對事故發生負有直接責任。鑒于寧鴻鵠已死亡，不再追究其責任。

   2.宋東波，男，董事長總經理。作為大西南實業公司的主要負責人，未健全該公司的安全生產責任制，未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，未及時排查、消除生產安全事故隱患，違反《安全生產法》第五條、第十八條第（一）項、第（三）項、第（五）項的規定，應負本次事故管理責任。建議依據《安全生產法》第九十二條第（一）項之規定，由攀枝花市應急管理局對其處上一年年收入百分之三十的行政處罰。

   3.宋健，男，生產副總經理。作為安全生產分管負責人，未組織開展員工的安全生產教育培訓，未及時排查、消除生產安全事故隱患，對本單位安全生產工作管理、督促和檢查不力，違反《安全生產法》第二十二條第（二）項、第（五）項的規定，對此次事故負重要管理責任。建議依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（二）項之規定，由攀枝花市應急管理局對其處以 8000元的罰款。

4.馬仕興，男，鑄造車間主任。作為鑄造車間安全生產

的第一負責人，未履行攀枝花市大西南實業有限公司鑄造車間車間主任安全生產責任制，對鑄造車間工人安全生產管理制度和規程的執行情況檢查不到位，未制止糾正鑄造車間造型操作人員違章行為，違反《四川省安全生產條例》第五十八條第二款的規定，對此次事故負管理責任。建議依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（二）項之規定，由攀枝花市應急管理局對其處以6000元的罰款。 

   5. 宋茂文，大西南實業公司安全環保科科長兼鑄造車間副主任，未按照大西南實業《事故隱患排查與治理制度》的規定開展隱患排查，對此次事故負有管理責任。建議由大西南實業公司依照公司相關規定進行處理，并將處理結果書面報告釩鈦高新區（釩鈦新城）應急管理與生態環境局。

    五、隱患整改和事故防范措施

   （一）嚴格落實企業安全生產主體責任。大西南實業公司主要負責人和安全管理人員要必須立即參加由主管的負有安全生產監督管理職責的部門對其安全生產知識和管理能力考核合格，具備與本單位所從事的生產經營活動相應的安全生產知識和管理能力，切實履行好法定的安全生產職責；大西南實業公司建立、健全安全生產責任制，完善安全生產規章制度和操作規程，強化對特殊崗位等關鍵環節實現全過程管控，加強公司、車間和一線操作人員等崗位安全責任落實情況的考核，確保企業安全生產主體責任落到實處。

  （二）加強安全教育培訓。大西南實業公司結合企業實際，制訂針對性強和操作性實用的培訓方案和安全培訓計劃，加強員工崗位技能培訓，提升職工安全意識、風險辨識能力，保證新上崗的從業人員安全培訓時間不得少于72學時，每年再培訓的時間不得少于20學時，嚴格考核制度，未經培訓或者考核不合格的，不得上崗作業。

   （三）強化隱患排查治理。大西南實業公司應制定全面有效的現場安全檢查方案，加強隱患排查治理，建立臺賬，加大現場監督檢查力度，嚴查違章操作，及時發現和消除生產安全隱患。

 

 

                                                                   攀枝花市大西南實業公司“9.24”生產安全事故調查組