攀鋼集團攀枝花鋼釩有限公司冷軋廠

“9·11”生產安全事故調查報告

 

2019年9月11日0點30分左右，攀鋼集團攀枝花鋼釩有限公司冷軋廠（以下簡稱“冷軋廠”）普冷作業區，在從事配合下支撐輥回裝調試、更換支撐輥作業時，發生機械傷害事故，造成一人死亡。根據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）規定和攀枝花市人民政府《關于市安監局對有關單位一般生產安全事故調查處理授權請示的批復》（攀府函〔2008〕136號）授權，以及攀枝花市應急管理局三定方案（攀委辦〔2019〕36號），市應急管理局于2019年9月11日牽頭成立了攀鋼集團攀枝花鋼釩有限公司冷軋廠“9·11”事故調查組，由市應急管理局副局長李永勝任組長，市紀委監委、市應急管理局、市公安局、市總工會、市經濟和信息化局等有關部門派員組成，參加事故調查。經事故調查組現場勘查、調查取證和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因和直接經濟損失，認定了事故的性質和責任，提出了對有關責任單位及責任人員的處理建議和事故防范整改措施建議。現將調查情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故時間：2019年9月11日0時30分左右。

（二）事故地點：攀鋼集團攀枝花鋼釩有限公司冷軋廠（以下簡稱“冷軋廠”）普冷作業區。

（三）事故類別：機械傷害。

（四）事故傷亡情況：本次事故造成1人死亡,情況如下：

（五）直接經濟損失：約124萬元。

（六）事故單位相關情況：

攀鋼集團攀枝花鋼釩有限公司系攀鋼集團有限公司下屬控股公司，統一社會信用代碼：91510400689930354B；法定代表人：趙永平，安全生產知識和管理能力考核合格證證號：18051000408359，有效期：2018年8月24日至2021年8月24日。

冷軋廠為攀鋼集團攀枝花鋼釩有限公司下屬二級單位，于1996年建成投產。經過系列改造后，現已具備120萬噸的年生產能力。冷軋廠目前可按GB、JIS、DIN三種標準組織生產，產品品種結構多樣，一般用、深沖及超深沖用、碳素結構鋼等，廣泛應用于家電、汽車、摩托車、五金、文具、建筑材料、機械制造及包裝裝飾等行業，產品銷往格力、美的、長虹、TCL、海爾、日立、松下、美心、盼盼等全國各地用戶，并出口美國、法國、加拿大、東南亞及古巴等國家和地區。

冷軋廠主要負責人：婁燕，安全生產知識和管理能力考核合格證證號：18051000407451，有效期：2018年8月2日至2021年8月2日。

普冷作業區現有45座全氫罩式退火爐、四輥平整機、2條剪切線、3條重卷線等生產線，負責冷軋廠普冷產品的生產及全廠冷軋產品的包裝、發貨等。

普冷作業區白班作業長（作業區主要負責人）：楊明東，安全生產知識和管理能力考核合格證證號：510402197206071418，有效期：2016年12月26日至2019年12月26日。

普冷作業區所轄平整機組，由入口鋼卷準備站、開卷機、平整機架、卷取機等組成，平整機架主要設備有機架、工作輥、支撐輥及其附屬機電、液壓傳動裝置等。其中，支撐輥尺寸?960～1100mm，支撐輥軸承是四列圓柱滾柱軸承；支撐輥輥身長度1210mm；支撐輥材質為合金鍛鋼；支撐輥輥身硬度65～70HS，橫移實際速度150mm/s，行程4.3米。

二、事故經過和應急救援、報告情況

（一）事故經過。

冷軋廠普冷作業區甲班當班值夜班（2019年9月11日0：00—9:00）。9月10日23時50分左右，當班班長陳莉立（男，44歲，平整工，工齡25年）在交接班室主持召開班前會，布置當班的工作任務，主要是配合下支撐輥回裝調試、更換支撐輥、恢復生產，并提出作業注意事項。

11日0時05分左右，作業小組成員對《冷軋廠普冷作業區平整更換支撐輥作業安全標準確認卡》的內容進行了確認簽字。隨后，班長陳莉立到平整機組電控室向作業區區域工程師葉開敏了解調試時間。得到了回裝調試許可后，11日0時20分左右，陳莉立通過機旁固定式對講呼叫在主控室內的劉江（男，48歲，工齡25年，平整工，負責主控操作）下來一起回裝支撐輥。

11日0時25分左右，陳莉立和劉江開始進行下支撐輥回裝調試作業，劉江負責操作換輥小車，陳莉立負責接油氣管接頭安裝。陳莉立說“我先下去，你一會兒把輥子開過來”，劉江站在操作側地溝邊探頭看著陳莉立沿液壓油缸連接板到達另一側主液壓缸臺階上中間位置后，問陳莉立“我可以啟了嗎”？陳莉立點頭同意，劉江便退后到出口操作面板位置，操作換輥小車將支撐輥送入機架，當支撐輥已經完全進入機架，劉江仍未聽到陳莉立喊出停車信號，便立即停止操作，站在支撐輥軸承座上呼喊陳莉立，陳莉立無回應，劉江立即操作換輥小車將下支撐輥退出，看見陳莉立斜坐在主液壓缸排管處，再次呼喊陳莉立，仍未回應，劉江立即給倒班作業長莫非打電話“陳莉立出事了，你馬上過來”，然后進入機架內，看見陳莉立頭斜在入口方向，安全帽破裂掉在左手邊，頭部有血。

（二）事故應急處置、報告情況。

事故發生后，劉江立即電話報告倒班作業長莫非，莫非到達現場后立即組織王勇、羅云、葉開敏和吊車司機李偉下到機架內將陳莉立從機架傳動側主液壓缸處通過機架將其抬出，立即送往等待的車輛上將其送到攀鋼集團總醫院進行急救，11日2時30分左右宣布陳莉立死亡。

事故發生后，葉開敏迅速將事故情況電話報告廠調度室，并告知備好車輛，冷軋廠調度室立即撥打了攀鋼總醫院電話“3393939”要求做好搶救準備。同時向廠領導、作業區負責人楊明東，生技室安全主管領導，攀鋼釩公司管控中心報告了事故情況，相關負責人員先后趕到攀鋼醫院和事故現場，協調醫院組織搶救，保護好事故現場并提出工作要求。

事故發生后，冷軋廠調度室調度員劉冰向東區公安分局、東區應急管理局、市應急管理局進行了報告，接到報告后，相關負責人員先后趕到事故現場，進行查看，做好現場保護、善后處理、事故調查等意見并提出工作要求，東區公安分局現場排除刑事案件。

三、事故原因及性質

事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則開展事故調查，通過調查取證，認定本次事故發生的原因和性質如下：

（一）直接原因。

陳莉立在從事下支撐輥回裝油氣接管作業（該作業屬于換輥作業的一個步驟）時，沒有嚴格落實“換輥作業時，換輥小車移動區域內禁止站人”站位要求，站在換輥小車移動區域內等待小車推進，致陳莉立被擠壓在支撐輥端頭與主傳動軸夾緊裝置之間，是導致事故發生的直接原因。

（二）間接原因。

1．作業標準不夠細化。

《普冷作業區標準化作業卡》和《冷軋廠普冷作業區平整更換支撐輥作業安全標準確認卡》都沒有明確從事支撐輥回裝油氣接管作業時人的安全作業行為要求和安全風險防范措施（包括換輥作業人員進入平整機架內的作業先后順序、進入點、具體站位、作業姿勢等）。

2．隱患排查不全面

作業區、班組對該項作業安全風險辨識不全、隱患排查治理不全面。換輥作業過程中，作業人員站在換輥小車移動區域內等待換輥小車推進的作業方式存在事故隱患，沒有被及時排查出。

（三）事故性質。

本次事故是一起一般生產安全責任事故。

四、事故責任認定和處理建議

根據《安全生產法》、《四川省安全生產條例》等有關法律、法規規定，調查組依據事故調查核實的情況和事故原因分析，認定下列單位和人員應承擔相應的責任，并提出如下處理建議： 

（一）冷軋廠。未全面落實企業安全生產主體責任，安全風險辨識、風險管控和隱患排查治理不到位，未嚴格督促從業人員嚴格執行本單位的操作規程，是本次事故責任單位，違反《安全生產法》第三十八條“生產經營單位應當建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并向從業人員通報”和第四十一條“生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；并向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施”的規定。依據《安全生產法》第一百零九條第（一）項“發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款:（一）發生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”的規定，建議由安全生產監督管理部門對其處以25萬元罰款的行政處罰。

（二）婁燕，女，冷軋廠黨委書記、廠長。未嚴格督促、檢查本單位安全生產工作，未及時發現并消除現場存在的生產安全事故隱患；組織制定的崗位安全標準化作業卡中存在安全風險管控措施不全面情況。其行為違反《安全生產法》第十八條第二款“組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程”和第五款“督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患”的規定，對事故發生負有領導責任。依據《安全生產法》第九十二條“生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款:（一）發生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款”的規定，建議由安全生產監督管理部門對其處以2018年年收入百分之三十的罰款的行政處罰。

（三）楊明東，男，中共黨員，冷軋廠普冷作業區作業長。未嚴格督促本作業區的安全生產工作；對安全標準化作業卡組織制訂過程中未發現其中存在的問題；對現場風險辨識、風險管控和隱患排查治理不到位。其行為違反《四川省安全生產條例》第五十八條第二款“生產經營單位的安全生產管理人員應當每日按規程對本單位安全生產管理制度的執行情況、安全生產狀況進行例行監督檢查。發現從業人員違章作業應當及時制止或糾正，對檢查中發現的安全生產問題，應當立即予以處理，不能處理的，應當及時報告有關負責人，接到報告的有關負責人應當對已經發現的事故征兆、隱患立即采取措施，防止事故發生。檢查及處理情況應當記錄在案”的規定，對事故發生負有管理責任，依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（二）項“違反本條例造成傷亡事故的，對事故責任單位和責任人員按照下列規定給予處罰，應負行政責任的，由有關部門給予行政處分：（二）發生一次死亡1-2人事故或一次事故造成直接經濟損失20萬元以上100萬元以下的，由安全生產監督管理部門對責任人員處以5000元以上2萬元以下罰款”的規定，建議由安全生產監督管理部門對其處以1萬元罰款的行政處罰。

（四）陳莉立，男，中共黨員，冷軋廠普冷作業區平整甲班班長及本次作業負責人。對崗位作業過程中存在的隱患排查不到位，在班前會上對本次作業提出工作要求，但未落實有針對性的防范措施。采取先行進入機架內等待換輥小車推進的作業方式不當，等待過程中，未采取有效措施躲避行進中的支撐輥，對事故發生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究。

五、隱患整改和事故防范措施

（一）冷軋廠應加強安全教育培訓。一是要加大崗位職工在作業活動中存在的安全風險識別、隱患排查以及應采取的措施技能培訓，提升員工識別風險、防范風險的能力。二是針對存在特殊危險的作業項目安全管控措施和作業過程中的危險辨識進行培訓，提高職工安全意識和風險辨識能力。三是提升職工主動落實風險防控措施的意識。

（二）冷軋廠應全面清理全廠安全標準化作業確認卡，對崗位作業標準中作業活動步驟的科學性開展評估，全面審查安全措施適用性和操作性。一是對回裝支撐輥油氣接頭拆裝作業流程進行評估，明確作業步驟，制定防范措施，將“換輥作業時，換輥小車移動區域內禁止站人”的要求納入作業風險管控措施，待換輥小車將支撐輥送入機架完全到位后，作業人員再進入傳動側進行機架拆裝油氣管接頭。二是狠抓安全標準化作業的執行，深入開展安全風險辨識和“三違”整治，確保作業安全受控。

（三）冷軋廠要全面落實隱患排查治理工作。一是要督促各專業、崗位落實隱患排查治理主體責任，對發現的隱患要立查立改；二是建立隱患排查治理激勵機制，發揮全員隱患排查作用。

（四）冷軋廠應加強作業環境治理改善工作。在全廠范圍內對狹窄空間作業進一步清理，加大不利于安全作業環境的改善力度。

 

 

                         攀鋼集團攀枝花鋼釩有限公司冷軋廠

                                                            “9·11”事故調查組