成昆鐵路米易至攀枝花段擴能改造工程冉家灣隧道

 “12.23”較大車輛傷害事故調查報告

 

2016 年12月23日3：30左右，成昆鐵路米易至攀枝花段擴能改造工程冉家灣隧道二號斜井工區，一輛出渣車發生側翻，造成3人死亡、2人輕傷，直接經濟損失約460萬元。

根據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）規定，攀枝花市政府成立了由市安全監管局、市公安局、市監察局、市總工會、市鐵路建設領導小組辦公室、市安全生產監察執法支隊和仁和區相關部門組成的事故調查組，并邀請市檢察院參加，對該起事故進行調查。

事故調查組通過調查取證、現場勘察、技術鑒定、查閱資料和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故有關責任人和單位的處理建議及防范和整改措施。事故調查報告已經攀枝花市人民政府批復（攀府函〔2017〕62號），根據《安全生產法》第八十三條的相關規定，現予以公布：

一、事故基本情況

1、事故時間：2016年12月23日3：30左右

2、事故地點：成昆鐵路米易至攀枝花段擴能改造工程冉家灣隧道D6K581+360處

3、事故單位：中鐵二十三局集團第三工程有限公司

4、事故類別：車輛傷害

5、傷亡人員情況：死亡3人，輕傷2人

6、事故直接經濟損失：約460萬元。

二、工程概況

成昆鐵路米易至攀枝花段擴能改造工程位于四川省攀枝花市境內，北起米易縣，向南經鹽邊縣、攀枝花市東區、仁和區至川滇省界。國鐵I級線路，設計時速160 km/h。正線全長93.87公里，新建橋梁22座，累計長度7.783公里，占正線總長度的8.29%；正線隧道14座，隧道貫通長度為79.039公里，占正線總長度的84.2%；全線正線橋隧總長86.822公里，橋隧比重為92.5％。可研批復工程投資估算140億元（靜態投資128億元），初步設計批復總概算126.9億元（靜態投資114.9億元），工期5.5年。2010年12月項目立項，2012年8月批復可研報告， 2013年7月29日中國鐵路總公司對成昆鐵路米攀段初步設計進行批復（鐵總辦函〔2013〕489號），2013年10月15日對米攀段站前工程施工和全部工程監理招標計劃進行批復（鐵總建設函〔2013〕819號），該工程于2013年12月開工建設，計劃2019年6月竣工。站前工程劃分為5個標段，中標單位分別為：中鐵四局與四川路橋聯合體、中國路橋、中鐵二十三局、中鐵十一局、中鐵十二局；監理標段劃分為3個標段，中標單位分別為：大西南監理公司、北京瑞特監理公司、北京鐵城監理公司。中鐵二十三局委派中鐵二十三局第三工程公司具體實施成昆鐵路米易至攀枝花段擴能改造工程MPZQ-3標的建設工作。

事故發生地位于中鐵二十三局第三工程公司施工的第三標段冉家灣隧道D6K581+360處，監理單位為北京瑞特監理公司。冉家灣隧道全長12754m，進口里程DK572+893，出口里程D5K585+647，雙線隧道，設計為0‰、6‰、11.6‰、6‰、-4‰的人字坡。隧道主要穿越花崗閃長巖，局部有角閃巖、混合巖夾云母片巖（主要存在于隧道斷層附近的上層）。隧道采用4個工區共6個工作面同時施工（進口工區、 1#斜井工區、2#斜井工區、出口工區），隧道進出口用大管棚鉆孔壓漿加固后開挖，進洞后隧道開挖采用鉆爆法施工，出渣及運料采用無軌運輸方式，二次襯砌采用6臺專用隧道模注臺車推進。事故發生地段屬于冉家灣隧道2#斜井工區。該工區根據設計文件及資料制定施工方案，并經過業主、設計、監理審查通過。施工方案為臺階法施工，即分上、下臺階施工，再后為仰拱及二襯作業。

三、事故發生經過及救援情況

（一）事故發生經過

2016 年12月23日凌晨3:30，冉家灣隧道二號斜井工區成都方向施工區域，由司機何美林駕駛的出渣車（云P31296，重型自卸三橋車）裝完渣向洞外行駛過程中，在D6K581+360處（距離掌子面60m左右）發生側翻，墜落到右下側下臺階作業區域（臺階法施工，事故發生時，上臺階出渣作業，下臺階打鉆作業，半幅施工，半幅車輛通行，高差3.8m）。此時，下臺階有4名工人正在進行打鉆作業，分別為魏英軍、向宏波、葉安軍、向海濱，墜落的出渣車右側面著地，將下臺階正在打鉆作業的魏英軍、向宏波、葉安軍3人壓埋在車身下方（23日17：30，3名被壓埋人員全部找到，經醫務人員現場確認，均已死亡），向海濱被碰傷（輕傷），司機何美林受輕傷。

（二）事故救援情況

事故發生后，現場人員立即撥打了110、119、120電話，并將兩名傷者送往醫院（經診治，兩人均為輕傷）。消防人員到達現場立即展開救援工作。市委常委、市委政法委書記謝忠華，市政府副市長殷旭東，市安監局、市公安局、市發改委以及仁和區委、區政府主要領導、相關部門領導第一時間趕到現場，指揮救援工作。謝忠華書記、殷旭東副市長分別做出重要指示，立即成立了現場搶救救援組、事故調查組、善后保障組等相關領導小組。中鐵二十三局也立即啟動了Ⅰ級應急響應，抽派40余人成立現場救援、醫療綜合、善后處理、后勤保障、現場治安等臨時小組。

由于現場場地受限，汽車吊無法到現場展開工作，在采用兩臺挖掘機起吊事故車輛失敗后，救援組根據現場實際情況制定了事故車輛切割分塊吊移,再對壓埋人員進行搜救的救援方案。23日17：30，事故車輛被移開，3名被壓埋人員全部找到，經醫務人員現場確認，均已死亡。

截止12月28日，3名遇難人員家屬均按國家相關政策法規得到了相應賠償。

四、現場勘查和車輛、駕駛員情況

（一）事故現場情況

事故現場位于成昆鐵路米易至攀枝花段擴能改造工程第三標段冉家灣隧道2#斜井工區。冉家灣隧道全長12754m,共設置2座斜井，其中2#斜井全長1380m，承擔正洞施工任務3182m，斜井與隧道正洞交點中心里程為D6K582+900。隧道正洞分別向成都方向、昆明方向兩側掘進，事故發生點位于成都方向。成都方向掘進面位置里程為D6K581+303（即2#斜井進入正洞向成都方向已施工1597m）。

隧洞情況：該掘進段采用臺階法施工，隧道內洞寬12.67 m，正常路段洞高10.02 m，墜車處（上臺階）洞高6.97 m。事發時上臺階正在進行出渣作業，下臺階正在進行打鉆作業，半幅施工，半幅車輛通行（掘進方向左側施工，右側車輛通行），落差3.8m，車輛通道最窄寬度3.00m，平緩無坡度。墜車位置凹坑四周沒有警示牌和防護設施。

車輛情況：事故車輛云P31296號“福田牌”重型自卸貨車右側著地，車頭朝出口方向，車尾朝施工作業方向，尾部距下臺階打鉆作業面0.5m。車上裝載的渣石大部分從車輛右側倒出，傾覆在下臺階作業區。

（二）事故車輛及駕駛人情況

1、事故車輛基本情況

云P31296號“福田牌”重型自卸貨車，車輛出廠日期：2009年4月1日，注冊日期：2012年8月14日，最后發證日期：2015年6月29日，車輛使用性質為貨運。該車核定載質量12650kg，外廊尺寸9280*2495*3400mm，檢驗有效期至2017年8月，強制報廢期止2027年8月14日，按規定參加第三者責任強制保險。車輛為原裝車輛，未進行車廂加高加寬等改裝。

經查，云P31296號重型自卸貨車原車主為柏長林，2012年8月15日過戶到李孟強名下，2015年6月29日，何美林（事發駕駛員）從李孟強處購買該車，但因個人原因（在銀行留有不良信息記錄），將車輛過戶在其朋友陳倫濤名下。

2、車輛檢驗鑒定情況

事故發生后，事故調查組委托四川興法機動車司法鑒定所（司法鑒定許可證號：510412213），對云P31296號“福田牌”重型自卸貨車進行了技術鑒定。經檢查“該車左轉向節下拐臂，在其與左轉向節一鏈接螺栓孔位置處，沿該孔軸向完全斷裂”，鑒定結果：“1、該車左轉向節下拐臂有金屬疲勞反應，形成金屬疲勞后，存在車輛在正常行駛過程中突遇外力超過該拐臂的疲勞極限而導致該拐臂突發性斷裂并引發該車轉向失控的可能性。2、未發現該車事故前存在其他的安全隱患”。

3、駕駛人基本情況

駕駛人何美林（男，漢族，1985年5月5日出生，山東齊河縣人，住址：齊河縣趙官鎮東何村94號），持B2型機動車駕駛證，駕駛證號：371425198605058177，初次領證時間：2014年4月9日，有效限期至2020年4月9日。2016年1月21日取得道路運輸從業人員資格證，有效期至2022年1月21日，從業資格證件號：3714250020016013153。何美林2014年10月隨濟南博源公司到冉家灣隧道2#斜井工區進行自卸車出渣運輸工作，2015年6月29日自己購買云P31296號“福田牌”重型自卸貨車后，掛靠在博源公司繼續在冉家灣隧道2#斜井工區進行出渣運輸工作。

五、事故原因分析和事故性質

（一）事故原因分析

1、直接原因

何美林駕駛滿載渣石的云P31296號“福田牌”重型自卸貨車臨邊低速行駛經過與下臺階作業區平行的側上方車輛通道時，車輛右后輪落空下沉，何美林急打方向來調整車輛位置，但該車轉向失控，調整失敗，車輛右側翻，墜落到下臺階，將下臺階正在打鉆作業的魏英軍、向宏波、葉安軍3人壓埋在車身下方，是造成事故的直接原因。

2、間接原因

（1）運渣通行道路存在安全隱患。該工段根據施工組織方案，采用臺階法施工，下臺階半幅施工半幅通行，按照交通運輸安全技術交底“運輸道路有效寬度不小于3.75m”，但在實際運行過程中，由于是臨時預留通道，邊幫未進行加固處理，車輛通行道路邊緣有滑塌現象，最窄有效寬度僅3.00m，而事故車輛寬近2.5m，車輛通過該路段基本上沿邊緣行駛，且該邊緣不規整，也未設置警戒帶，運渣車輛通行時駕駛人只能依靠經驗通過，存在嚴重安全隱患，是本次事故的間接原因。

（2）現場安全設施及管理不到位。洞內運渣作業環境較差，能見度低，照明不足（事故區域僅下臺階作業區有照明，運渣通行道路前后無照明設施），且臨邊道路未設置明顯的警示標志，道路臨邊無警戒帶，車輛通過下平臺作業區域上方期間屬平行交叉作業，未落實專人指揮通行，是本次事故的另一個間接原因。

（3）作業人員未嚴格執行安全相關規定。下平臺施工人員未嚴格按照安全交底內容執行“平行作業時，如有車輛通過仰拱開挖或下臺階開挖作業區時，作業人員應停止施工，進行避讓，待車輛通過確認安全后方可繼續施工”的規定，出渣車通過時未停止施工進行避讓，是本次事故的另一個間接原因。

（二）事故性質

該事故是一起較大生產安全責任事故。

六、事故反映出的問題

（一）技術方面的問題

1、機械設備存在隱患

事故車輛云P31296號“福田牌”重型自卸貨車，車齡有7年，駕駛人何美林2015年6月29日從李孟強處購來的二手車，雖然2016年8月通過車管部門檢驗，檢驗有效期至2017年8月，但車輛存在“左轉向節下拐臂有金屬疲勞反應，形成金屬疲勞后，存在車輛在正常行駛過程中突遇外力超過該拐臂的疲勞極限而導致該拐臂突發性斷裂并引發該車轉向失控的可能性”的安全隱患，車輛右后輪下沉時，突然猛打方向，造成車輛左轉向節下拐臂突發性斷裂，轉向失控，無法通過轉向來進行調整。

2、作業環境安全保障不足

（1）出渣運輸道路有效寬度不夠。下臺階由于半幅施工半幅通行，通行車道為臨時預留道路，受施工影響，寬度無法精確控制，加之出渣車輛通行碾壓，車輛通行道路邊緣有滑落現象，加上路面掉渣未及時清理，造成車輛通行道最窄有效寬度僅3.00m，而事故車輛寬近2.5m，車輛通過該路段基本上沿邊緣行駛，洞內照明不足，且臨邊無防護設施及明顯警示標志，存在嚴重安全隱患。

（2）下臺階作業區域狹窄，無躲避空間，有情況需要撤離時，作業人員只能從入場方向撤出，且入場路段有大量碎石堆積，造成撤離路線不通暢，加上車輛通行與作業區完全相鄰，車輛墜落時，下方作業人員無任何反應時間及躲避空間。

（二）管理方面的問題

1、分包單位安全責任落實不到位。

濟南博源公司承包冉家灣隧道2號斜井工區隧道開挖洞渣孤石解小、棄渣裝運至指定棄渣場卸車工程。該公司安全責任落實不到位，未制定本項目的安全生產制度和操作規程；安全管理不到位（指定出渣運輸司機負責現場安全管理工作，但被指定的運渣司機也要同其他人員一樣進行運渣工作，根本無法履行現場安全管理工作）；日常監督檢查，未發現運輸道路寬度不夠、照明不足、警示標識缺乏等安全隱患；教育培訓不到位，對作業人員的培訓主要依托于項目部組織的安全教育培訓，公司未組織有針對性安全教育培訓；對運輸車輛的掛靠把關不嚴，事故中，肇事車輛即為掛靠車輛，在掛靠前，濟南博源公司只是詢問了駕駛員及車輛的證件情況，對車輛未進行實質性檢查（經鑒定該掛靠車輛存在機械故障隱患）。

2、施工單位安全組織管理存在漏洞。

（1）安全隱患排查治理不到位。未檢查出運輸道路有效寬度小于交底要求、運輸道路與下臺階開挖作業區相鄰臨邊無安全防護設施或警戒帶、交叉作業區域無明顯安全警示標志等問題。

（2）現場安全管理不到位。危險區域交叉作業無人指揮。出渣車輛通過下臺階作業區時，下臺階作業并未停工避讓；交叉作業區域，現場無人指揮，現場安全監管存在漏洞。

（3）人員培訓教育不到位。施工單位雖然對所有作業人員進行了安全教育培訓，并經過考試上崗，但作業人員未嚴格執行相關規定。安全交底明確指出“平行作業時，如有車輛通過仰拱開挖或下臺階開挖作業區時，作業人員應停止施工，進行避讓，待車輛通過確認安全后方可繼續施工”；交通運輸安全技術交底中也指出“運輸道路有效寬度不小于3.75m”，但在實際中，車輛通過下臺階開挖作業區時，作業人員并未停止施工進行避讓；運輸道路有效寬度小于3.75m時，運渣車輛仍在通行。

（4）制定的安全規定可操作性差。按照工作安排，仰拱開挖或下臺階開挖時，上平臺出渣作業同時進行，車輛通行較為頻繁，開挖人員如果嚴格執行“平行作業時，如有車輛通過仰拱開挖或下臺階開挖作業區時，作業人員應停止施工，進行避讓，待車輛通過確認安全后方可繼續施工”的安全交底內容規定，除去避讓和來回撤出進入作業區域所需時間，基本無打鉆作業時間；“運輸道路有效寬度不小于3.75m”也是在交通運輸安全技術交底中對駕駛人員提出的，但駕駛人員根本無法直觀確認道路是否達到最低寬度，無可操作性。

3、安全監理不到位。

監理單位按職責開展了監理工作，對施工現場安全生產情況進行了巡查，但對現場人員安全技術交底及實施情況檢查不到位，未發現并指出該事故中存在的生產安全隱患，如運輸道路有效寬度小于交底要求、臨邊無安全防護設施或警戒帶、交叉作業區域無明顯安全警示標志等問題。

七、處理意見

（一）相關責任人的處理意見

1、魏英軍、向宏波、葉安軍、向海濱，開挖班鉆工，四人未按照安全交底內容執行“平行作業時，如有車輛通過仰拱開挖或下臺階開挖作業區時，作業人員應停止施工，進行避讓，待車輛通過確認安全后方可繼續施工”的規定，其行為違反了《安全生產法》第五十四條“從業人員在作業過程中，應當嚴格遵守本單位的安全生產規章制度和操作規程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品”及《四川省安全生產條例》第四條“其他從業人員對安全生產負崗位責任”的規定，對本次事故負一定責任，鑒于魏英軍、向宏波、葉安軍在事故中死亡，不再追究責任;向海濱在事故中受傷受到了一定教訓，建議中鐵二十三局成昆鐵路米攀項目部相關規定進行處理。

2、何美林，云P31296號“福田牌”重型自卸貨車實際擁有人及駕駛人，其駕駛事故車輛經過與下平臺作業區平行的側上方車輛通道時，由于其操作及車輛自身問題，造成車輛側翻，墜落到下平臺，致使下平臺作業人員3人被壓埋死亡，1人輕傷，未履行《四川省安全生產條例》第四條“其他從業人員對安全生產負崗位責任”的規定，對本次事故負直接責任，建議依照《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（三）項“對責任人員處以2萬元以上10萬元以下罰款”，由安全生產監督管理部門對其處以罰款2萬元。

3、張富貴，中鐵二十三局成昆鐵路米攀項目部冉家灣隧道2#斜井工區安全員，存在安全檢查制度落實不到位，對車輛通道寬度未達到交底要求及車輛通過二平臺作業區域的安全隱患認識不足；事發時未在現場也未指定其他人員指揮車輛通過，未履行《安全生產法》第二十二條第（五）項“檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議”、第（六）項“制止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為”之規定，對事故發生負有一般管理責任，建議依照《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（三）項“對責任人員處以2萬元以上10萬元以下罰款”，由安全生產監督管理部門對其處以罰款2萬元。

4、蔣繼，中鐵二十三局成昆鐵路米攀項目部安質部部長，負責安全生產的監督檢查。存在安全檢查制度落實不到位，安全隱患排查不到位，對車輛通道寬度未達到交底要求，臨邊未設置明顯的警戒帶和安全警示標志的問題未發現及提出相關要求，存在管理漏洞。未履行《四川省安全生產條例》第四條“其他從業人員對安全生產負崗位責任”的規定，對本次事故負重要管理責任，建議：1、依照《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（三）項“對責任人員處以2萬元以上10萬元以下罰款”，由安全生產監督管理部門對其處以罰款2.5萬元；2、中鐵二十三局第三工程公司依照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（監察部、國家安監總局令第11號頒行，下同）給予其相應政紀處分。

5、余浩江，中鐵二十三局成昆鐵路米攀項目部安全總監，具體分管安全生產工作。存在對冉家灣隧道2#斜井工區安全管理不力，安全檢查制度落實不到位，安全隱患排除不到位等問題。未履行《四川省安全生產條例》第四條“其他從業人員對安全生產負崗位責任”的規定，對本次事故負重要管理責任，建議：1、依照《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（三）項“對責任人員處以2萬元以上10萬元以下罰款”，由安全生產監督管理部門對其處以罰款2.5萬元；2、中鐵二十三局第三工程公司依照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》給予其相應政紀處分。

6、張義君, 中鐵二十三局第三工程公司總經理助理，中鐵二十三局成昆鐵路米攀項目部常務副經理、中鐵二十三局第三工程公司成昆鐵路米攀項目部經理，項目具體負責人，根據《建設項目工程總承包管理規范》的要求，建設項目工程總承包實行項目經理負責制，張義君即為該項目安全生產主要負責人。其存在管理不力，安全檢查制度落實不到位，安全隱患排除不到位等問題。存在對項目管理不力，日常檢查制度落實不到位，監督檢查不到位等問題。未履行《四川省安全生產條例》第十四條第（五）項“及時消除生產安全事故隱患”的規定，對本次事故負主要領導責任，建議：1、依照《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（三）項“對責任人員處以2萬元以上10萬元以下罰款”，由安全生產監督管理部門對其處以罰款3.5萬元；2、中鐵二十三局依照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》給予其相應政紀處分。

7、李德林，濟南博源公司，法人代表。存在對承包的項目管理不力，日常檢查制度落實不到位，監督檢查不到位等問題。未履行《四川省安全生產條例》第十四條第（一）項“執行安全生產的法律、法規和有關規定”、第（二）項“建立健全和落實本單位安全生產責任制、安全生產規章制度及安全技術操作規程”、第（五）項“及時消除生產安全事故隱患”的規定，對本次事故負直接領導責任，建議依照《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（三）項“對責任人員處以2萬元以上10萬元以下罰款”，由安全生產監督管理部門對其處以罰款4萬元。

（三）相關責任單位處理意見

1、濟南博源公司，冉家灣隧道2#斜井工區隧道棄渣裝運組織者，未擬訂相應的安全生產規章制度、操作規程；對運渣車隊管理不到位，未充分了解掌握運輸車輛的安全技術狀況；對駕駛人員的安全教育和培訓、日常安全監管不到位，違反《安全生產法》第二十二條“（一）組織或者參與擬訂本單位安全生產規章制度、操作規程和生產安全事故應急救援預案；（五）檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議”、第二十五條“生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務”規定，對事故負直接責任，建議依照《安全生產法》第一百零九條第（二）項“發生較大事故的，處五十萬元以上一百萬元以下的罰款”，由安全生產監督管理部門對其處以罰款60萬元。

2、中鐵二十三局第三工程公司, 受中鐵二十三局委派具體實施成昆鐵路米易至攀枝花段擴能改造工程MPZQ-3標的建設工作。在本次事故中主要存在以下問題：安全隱患排除治理制度落實不到位，未能及時發現并消除事故隱患；在較大危險因素的作業場所未設置明顯的安全警示標志；對分包單位及勞務派遣人員安全管理及教育培訓不到位等問題。違反《安全生產法》第二十五條“生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務”“生產經營單位使用被派遣勞動者的，應當將被派遣勞動者納入本單位從業人員統一管理，對被派遣勞動者進行崗位安全操作規程和安全操作技能的教育和培訓”、第三十二條“生產經營單位應當在有較大危險因素的生產經營場所和有關設施、設備上，設置明顯的安全警示標志”、第三十八條“生產經營單位應當建立健全生產安全事故隱患排除治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患”、第四十一條“生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程”之規定，對本次事故負重要管理責任，建議依照《安全生產法》第一百零九條第（二）項“發生較大事故的，處五十萬元以上一百萬元以下的罰款”，由安全生產監督管理部門對其處以罰款50萬元。

3、北京瑞特監理公司，在實施監理過程中，未發現出渣車輛通道過窄，臨邊無防護措施及警示標志、存在交叉作業等安全隱患，監理責任未履行到位。違反《建設工程安全生產管理條例》第十四條第三款“工程監理單位和監理工程師應當按照法律、法規和工程建設強制性標準實施監理，并對建設工程安全生產承擔監理責任”，應負本次事故監理責任，建議成昆鐵路公司將相關情況報告成都鐵路監督管理局，由成都鐵路監督管理局按照相關規定對其進行處罰。

八、防范和整改措施

（一）濟南博源公司立即對所有機械設備進行檢查維護，排查安全隱患，確保車輛和設備安全可靠；加強運輸車輛管理，車輛在使用前要詳細檢查，不得帶故障運行，對掛靠車輛、人員給與清除；加強作業人員的組織及管理，落實現場管理人員；對公司人員（特別是裝載機操作人員、運輸車輛駕駛員）進行安全生產再教育再培訓，提高認識，杜絕違章及冒險作業；制定完善本單位安全生產相關規章制度、操作規程和安全事故應急救援預案。

（二）中鐵二十三局成昆鐵路米攀項目部要對所有施工區域進行安全隱患排查整改，對所有機械設備進行檢查維護，按照《隧道施工安全操作規程》等有關規程、規章的要求，加強施工過程的管理，對勞務派遣、分包項目要進行嚴格管控，加強勞務人員安全教育培訓，加強運輸車輛管理，車輛在使用前要詳細檢查，不得帶故障運行，確保車輛和設備安全可靠。嚴格落實施工安全隱患排查治理工作制度，嚴格執行相關法律、法規和安全規程，完善建設項目施工安全規章制度，強化全過程監管，認真查找項目施工中存在的突出問題和薄弱環節，采取切實有效措施，克服各種麻痹思想和僥幸心理，認真制定企業安全生產事故的應急救援預案，建立應急救援組織，配備相應的人員和必要的器材，并經常組織演練，提高應急救援和處置能力。

（三）中鐵二十三局第三工程公司要嚴格落實安全生產主體責任，認真做好施工安全管理工作，科學編制施工組織方案，完善并落實安全防護措施，嚴格按照施工操作規程作業，嚴禁擅自改變設計施工方法或者簡化工序流程；要強化安全教育培訓，提高作業人員自身安全防范意識、安全操作能力和應急逃生技能；進一步加強在建工程項目的安全監管，把建設項目施工中防坍塌、墜落、突水、爆炸、交通事故等作為隱患排查治理的重點，著力預防、綜合施治，深查隱患、強力整治，多措并舉，切實做到安全責任、管理、投入、培訓和應急救援“五到位”,堅決防范和有效遏制各類事故發生。

（四）監理單位要嚴格監督工程建設施工單位嚴格執行符合國家規定的強制性標準和施工方案，加強安全防范措施的落實，加大施工過程各環節的安全監督管理。

（五）成昆鐵路公司要認真吸取事故教訓，要加強對施工單位的監督檢查，加大隱患排查力度，督促施工單位落實安全投入，排查整改各類安全隱患。

（六）成都鐵路監督管理局按照職責加強對鐵路建設工程質量安全的監督管理，督促參建各單位履行各自職責，加強項目安全生產監督管理。

 

 

               冉家灣隧道“12.23”較大車輛傷害事故調查組