攀枝花鋼城集團有限公司軋鋼分公司“10·28”一般起重傷害事故調(diào)查報告

 

2023年10月28日13時19分，攀枝花市萬奧明工貿(mào)有限公司在攀枝花鋼城集團有限公司軋鋼分公司原料二次庫作業(yè)時發(fā)生一起起重傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約240.2萬元。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《攀枝花市人民政府關(guān)于同意授權(quán)市應(yīng)急管理局對有關(guān)單位一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理的批復(fù)》（攀府函〔2019〕173號）授權(quán)，攀枝花市應(yīng)急管理局牽頭成立了攀枝花鋼城集團有限公司軋鋼分公司“10·28”起重傷害事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），由市經(jīng)濟和信息化局、市公安局、市總工會等有關(guān)部門派員組成，并邀請市紀委監(jiān)委參加，全面開展事故調(diào)查處理工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)閱資料、查看監(jiān)控、詢問有關(guān)當(dāng)事人等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，并針對事故暴露出的問題提出了整改和防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2023年10月28日上午7：20，攀枝花市萬奧明工貿(mào)有限公司（以下簡稱“萬奧明公司”）乙班班長許超俊在下料班休息室組織開展班前會，分配工作任務(wù)，強調(diào)安全措施，當(dāng)天分配許超俊、王建中、于曉云組成互保對子，負責(zé)一次庫裝車運輸，分配冷惠蘭、彭禮健、張偉文組成互保對子，負責(zé)二次庫下料裝爐，于曉云和冷惠蘭為吊車司機，負責(zé)操作吊車，其他人負責(zé)地面作業(yè)。

冷惠蘭、彭禮健、張偉文7：30到達二次庫作業(yè)現(xiàn)場，冷惠蘭對吊車進行了安全檢查，張偉文、彭禮健對作業(yè)現(xiàn)場進行了安全檢查，隨即開展作業(yè)。11：00至13：00，眾人分別用餐休息，冷惠蘭和于曉云進行交換班，期間張偉文違規(guī)對吊車掛鉤防脫鉤裝置進行了反向捆綁。13：00，彭禮健肚子不舒服，喊班長許超俊代替其進行作業(yè)，許超俊、于曉云、張偉文組成臨時互保對子，13：19，于曉云為防止吊具夾鉗（重1.8噸）傾倒，根據(jù)張偉文指揮，向右移動夾鉗準(zhǔn)備放下，放了兩次沒有成功，放第三次時夾鉗從吊鉤脫落傾倒，將張偉文砸在下方。

（二）應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，經(jīng)逐級按時上報，萬奧明公司、軋鋼分公司、鋼城集團等相關(guān)負責(zé)人先后到現(xiàn)場應(yīng)急救援處置，東區(qū)公安分局弄弄坪派出所、市應(yīng)急管理局等及時趕赴現(xiàn)場開展工作。本次事故應(yīng)急處置過程中，應(yīng)急救援、輿論引導(dǎo)、善后處置等工作有序開展，各級部門響應(yīng)及時，救援過程協(xié)作有力。

事故也暴露出一些問題，事故發(fā)生后，救援人員在掛吊夾鉗實施救援時，未將吊鉤防脫鉤裝置還原，存在二次傷害和擴大傷害的風(fēng)險；現(xiàn)場管理人員未保護好事故現(xiàn)場，防脫鉤裝置被后來人員解綁，暴露出現(xiàn)場作業(yè)人員、管理人員應(yīng)急處置能力不足，企業(yè)應(yīng)急演練不到位的問題。

二、基本情況

（一）事故基本情況

1.事故時間：2023年10月28日13時19分。

2.事故地點：軋鋼分公司原料二次庫。

3.事故類別：起重傷害。

4.事故傷亡情況：死亡1人。死者張偉文，男，52歲，與萬奧明公司簽訂了勞動合同，屬萬奧明公司職工，合同期限自2022年2月18日起至2023年12月31日止，接受萬奧明公司安排至軋鋼分公司原料作業(yè)區(qū)進行鋼坯裝卸作業(yè)，從事指（掛吊）工工作，取得了特種作業(yè)操作證（Q1指吊工）。

5.事故現(xiàn)場勘查情況：事故區(qū)域位于軋鋼分公司原料二次庫內(nèi)，靠西側(cè)鋼坯垛位上，距離加熱爐坑道約5米左右，傷者工作服、安全帽完好，勞保鞋未脫落。

6.直接經(jīng)濟損失：根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441-1986）標(biāo)準(zhǔn)初步核算，此次事故造成直接經(jīng)濟損失約240.2萬元。

（二）事故單位情況

1.軋鋼分公司，是攀枝花鋼城集團有限公司下屬獨立經(jīng)營分公司。設(shè)有行政部、財務(wù)部、生產(chǎn)部、安全環(huán)保部、營銷部5個部門以及軋鋼車間、成品車間2個車間，主營業(yè)務(wù)為鋼壓延加工，普通機械、金屬制造。主要負責(zé)人：程健，持安全生產(chǎn)考核合格證書，在有效期內(nèi)。軋鋼分公司現(xiàn)有正式職工318人，其中鋼坯裝卸和產(chǎn)品打包入庫兩個項目采用承包形式由萬奧明公司承攬，兩個項目從業(yè)人員48人。

2.萬奧明公司，主要從事金屬結(jié)構(gòu)制造安裝、勞務(wù)派遣、機械和電氣設(shè)備維修、貨物裝卸搬運、施工勞務(wù)作業(yè)等業(yè)務(wù)，注冊資金貳佰萬元整。法定代表人吳彬，持安全生產(chǎn)考核合格證書，在有效期內(nèi)。

萬奧明公司與軋鋼分公司在2023年1月簽訂了《鋼坯裝卸項目承包合同》，承擔(dān)軋鋼分公司原料一、二次庫鋼坯裝卸業(yè)務(wù)，簽訂了《鋼坯裝卸安全協(xié)議》，軋鋼分公司進行了裝卸業(yè)務(wù)安全交底。根據(jù)《軋鋼分公司相關(guān)方安全管理辦法》，軋鋼分公司將相關(guān)方納入軋鋼分公司安全管理體系進行統(tǒng)一管控。

三、事故原因及事故性質(zhì)認定

    （一）事故原因

1.直接原因

張偉文違規(guī)捆綁吊車鉤頭防脫鉤裝置，造成安全防護失效，作業(yè)過程中鋼坯夾鉗脫鉤傾倒將其砸傷致死。

2.間接原因

（1）作業(yè)管理有漏洞。萬奧明公司在開展危險作業(yè)時未安排專人進行現(xiàn)場安全管理，對作業(yè)人員違反安全操作規(guī)程的行為制止不力。

（2）隱患整治不到位。軋鋼分公司軋鋼車間在10月14日、10月27日先后發(fā)現(xiàn)該班組存在“防脫鉤裝置被捆綁、起不到防護作用”的違章行為，雖當(dāng)場督促整改，但并未采取后續(xù)強力措施，對作業(yè)人員習(xí)慣性違章認識不夠，對事故發(fā)生預(yù)見性不足，隱患整改不徹底、不深入。

（3）互保作用發(fā)揮不力。死者張偉文的互保對子許超俊、于曉云，吊裝過程中互保職責(zé)落實不到位，對張偉文的違章冒險蠻干行為制止不力，未起到互保對子作用。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認定，攀枝花鋼城集團有限公司軋鋼分公司“10·28”起重傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、調(diào)查發(fā)現(xiàn)的主要問題

（一）軋鋼分公司

軋鋼分公司安全管理責(zé)任落實有差距，對萬奧明公司的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，對公司規(guī)章制度執(zhí)行不嚴格，隱患排查治理不深入、不徹底。

（二）萬奧明公司

萬奧明公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，對承包項目風(fēng)險管控措施缺失，安全生產(chǎn)管理工作流于形式，現(xiàn)場安全監(jiān)管監(jiān)護缺失，作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，從業(yè)人員自救互救能力不足。

五、事故責(zé)任認定及處理建議

調(diào)查組根據(jù)事故調(diào)查核實情況和事故原因分析，依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定，對事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員進行事故責(zé)任認定并提出如下處理建議：

（一）事故有關(guān)單位的處理建議

1.軋鋼分公司

軋鋼分公司對作業(yè)人員違章違制行為監(jiān)督檢查不力，對承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，對本起事故負有一定責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條第一款、第四十四條第一款、第四十九條第二款的規(guī)定，建議由攀枝花市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條規(guī)定對其進行行政處罰。

2.萬奧明公司

萬奧明公司安全教育培訓(xùn)不到位，風(fēng)險辨識和隱患整改不到位，吊裝作業(yè)未安排專人進行現(xiàn)場管理，未嚴格督促從業(yè)人員執(zhí)行相關(guān)崗位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，是本起事故責(zé)任單位。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條第一款、第二十八條第一款、第四十一條第一、二款、第四十三條、第四十四條第一款的規(guī)定，建議由攀枝花市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條規(guī)定對其進行行政處罰。

（二）事故有關(guān)人員的處理建議

    1.張偉文，男，52歲，萬奧明公司職工，安全意識淡薄，對作業(yè)現(xiàn)場危險因素辨識不清，違規(guī)捆綁吊鉤防脫鉤裝置，違章冒險作業(yè)，對本次事故負主要責(zé)任，鑒于其已在本次事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。

2.吳彬，女，51歲，中共黨員，萬奧明公司法定代表人，負責(zé)公司全面工作，取得安全生產(chǎn)知識管理能力考核合格證。未嚴格督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，未及時發(fā)現(xiàn)并消除現(xiàn)場存在的生產(chǎn)安全事故隱患，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項的規(guī)定，建議由攀枝花市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條規(guī)定對其進行行政處罰。

3.王宇，男，47歲，萬奧明公司現(xiàn)場負責(zé)人，取得安全生產(chǎn)知識管理能力考核合格證。未嚴格督促、檢查本作業(yè)區(qū)安全生產(chǎn)工作，未及時發(fā)現(xiàn)并糾正從業(yè)人員違章作業(yè)行為，對事故發(fā)生負有主要管理責(zé)任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款（五）、（六）項規(guī)定，建議由攀枝花市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定對其進行行政處罰。

4.許超俊，男，46歲，萬奧明公司職工，事故發(fā)生班組當(dāng)班班長。執(zhí)行崗位安全規(guī)程及現(xiàn)場安全檢查不到位，對張偉文的違章冒險蠻干行為制止不力，未起到互保對子作用，事故發(fā)生后，應(yīng)急救援處置不當(dāng)。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條、五十八條規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零七條規(guī)定，建議由萬奧明公司給予批評教育，依照有關(guān)規(guī)章制度給予處分。

5.于曉云，女，51歲，萬奧明公司職工，事故發(fā)生時吊車操作司機。未嚴格執(zhí)行天車工安全操作規(guī)程，對互保對子違章作業(yè)行為勸阻不力，未起到互保對子作用。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零七條規(guī)定，建議由萬奧明公司給予批評教育，依照有關(guān)規(guī)章制度給予處分。

6.梅成云，男，56歲，中共黨員，軋鋼分公司軋鋼車間主任，取得安全生產(chǎn)知識管理能力考核合格證。對管理范圍內(nèi)相關(guān)方的安全檢查與考核不到位，組織車間（或各班組）隱患排查并落實隱患整改有差距。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款（五）項規(guī)定，建議由攀枝花市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定對其進行行政處罰。

7.高洪斌，男，49歲，軋鋼分公司軋鋼車間（生產(chǎn)安全）副主任，取得安全生產(chǎn)知識管理能力考核合格證。協(xié)助車間主任監(jiān)督檢查班組人員履職情況不到位，制止和糾正違章作業(yè)行為有差距。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款（五）、（六）項規(guī)定，建議由攀枝花市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定對其進行行政處罰。

8.劉平，男，53歲，軋鋼分公司軋鋼車間產(chǎn)線作業(yè)長（調(diào)度長、現(xiàn)場管理人員）。未嚴格落實崗位安全責(zé)任，組織現(xiàn)場安全檢查不到位，對現(xiàn)場違章行為制止不力，對事故現(xiàn)場保護不力。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零七條規(guī)定，建議由軋鋼分公司給予批評教育，依照有關(guān)規(guī)章制度給予處分。

              六、隱患整改和事故防范措施

軋鋼分公司和萬奧明公司要牢固樹立“以人為本、生命至上”的安全發(fā)展理念，切實履行安全生產(chǎn)責(zé)任，嚴格落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度，深刻汲取事故教訓(xùn)，提高防范事故意識。

一是狠抓事故警示教育。軋鋼分公司和萬奧明公司要嚴肅處理相關(guān)責(zé)任人員，廣泛開展全員警示教育，樹立安全理念，規(guī)范作業(yè)行為；要發(fā)動員工對照此次事故暴露出的違章作業(yè)、隱患整治不到位等問題，舉一反三，開展全員自查自糾；要加強員工對崗位安全規(guī)程、安全管理制度尤其是危險作業(yè)安全管理制度的學(xué)習(xí)，督促其嚴格遵守管理制度和崗位操作規(guī)程。

二是加強對外包項目的管理。軋鋼分公司要真正將相關(guān)方作業(yè)人員納入自身安全體系進行統(tǒng)一管理，對此類人員再次開展安全教育、事故案例學(xué)習(xí)等日常教育培訓(xùn)工作，持續(xù)增強此類人員的安全意識和安全操作技能；認真做好安全交底工作，組織雙方人員共同開展現(xiàn)場安全風(fēng)險辨識，認真落實安全技術(shù)防護措施。

三是長效開展隱患排查整治。要嚴格檢查“三違”行為，對屢禁不止“三違”行為、屢教不改“三違”人員一律嚴肅處理；主要負責(zé)人、作業(yè)區(qū)域相關(guān)負責(zé)人要親自帶隊深入開展事故隱患排查整改，尤其要對關(guān)鍵風(fēng)險點位、關(guān)鍵管理環(huán)節(jié)、關(guān)鍵安全設(shè)施開展全面深入的隱患排查，建立隱患排查整治長效機制，對發(fā)現(xiàn)的隱患，嚴格按照“五落實”要求閉環(huán)管理。

四是針對性開展應(yīng)急演練。要加強對起重吊裝、高處作業(yè)、有限空間作業(yè)、檢修用電等作業(yè)項目的風(fēng)險辨識和評估，根據(jù)安全風(fēng)險辨識結(jié)果，對涉及的作業(yè)人員開展針對性的教育和培訓(xùn)；要加強應(yīng)急救援（處置）演練，特別是針對事故發(fā)生后的應(yīng)急救援演練，持續(xù)提升作業(yè)人員、管理人員應(yīng)急處置能力和水平。

五是配齊配足危險作業(yè)相關(guān)人員。要進一步明確職責(zé)分工，在進行爆破、吊裝、動火、臨時用電等危險作業(yè)時必須安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理，確保作業(yè)人員遵守操作規(guī)程，落實安全措施，軋鋼分公司要嚴格落實對相關(guān)方的監(jiān)督檢查措施，確保各崗位人員及時到位，嚴禁脫崗漏崗。

 

 

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