攀枝花市大西南實業(yè)有限公司

“9.24”生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告

2019年9月24日17時30分，攀枝花市大西南實業(yè)有限公司（以下簡稱“大西南實業(yè)公司”）工人寧鴻鵠在鑄造車間作業(yè)過程中發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約105萬元。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《四川省安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，按照攀枝花市人民政府（攀府函〔2008〕136號）和攀枝花市應急管理局三定方案（攀委辦〔2019〕36 號）、攀枝花釩鈦高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)管理委員會三定方案（攀委辦〔2019〕69號），市應急管理局于2019 年9月25日牽頭成立了釩鈦高新區(qū)管委會、市紀委監(jiān)委、市公安局、市總工會、市經(jīng)濟和信息化局等單位派員參加的事故調(diào)查組，全面開展事故調(diào)查處理工作。

事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位和責任人員的處理建議，針對事故暴露出的問題提出了整改和防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故時間：2019年 9月24 日 17時30分 。

（二）事故地點：大西南實業(yè)公司鑄造車間造型區(qū)。

（三）事故類別：機械傷害。

（四）事故傷亡情況：本次事故造成 1 人死亡。

（五）直接經(jīng)濟損失：約105萬元。

（六）事故單位相關(guān)情況

大西南實業(yè)公司成立于2003年12月29日，登記機關(guān)攀枝花市市場監(jiān)督管理局，統(tǒng)一社會信用代碼91510400714475892R，注冊地位于攀枝花釩鈦產(chǎn)業(yè)園區(qū)，公司類型為有限責任公司(自然人投資或控股)，注冊資本伍仟萬元人民幣，法定代表人宋東波，未取得冶金類安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，從業(yè)人員159人。公司經(jīng)營范圍包括鋼壓延加工；鋼、鐵、銅、鋁、鋅冶煉；鍛件、鑄件、結(jié)構(gòu)件、金屬制品制造；瓷磚制造；果樹開發(fā)及種植；銷售百貨、五金、交電、化工、機械設(shè)備、電器設(shè)備、建筑材料、橡膠制品、塑料制品、針紡織品、金屬材料、礦產(chǎn)品；廢舊金屬冶煉及加工（不含廢舊金屬收購）；普通貨運（憑許可證經(jīng)營）；代辦鐵路貨物運輸。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）

（七）事故死者相關(guān)情況

     寧某某，男，漢族，31歲，四川省攀枝花市仁和區(qū)人，2018年2月1日，與大西南實業(yè)簽訂勞動合同書，固定期限自2018年2月1日起至2021年1月31日止，從事崗位為造型工作，主要職責是對造型板上的余砂進行吹掃和對造型模具噴加脫模油等。

（八）項目情況

    大西南實業(yè)公司10萬噸/年釩鈦蠕墨鑄鐵汽車耐磨鑄件技改項目一期工程，2009年9月29日在攀枝花市經(jīng)濟委員會備案，改造內(nèi)容為新增5噸和8噸感應爐各一座和一條靜壓自動生產(chǎn)線等生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施及配套設(shè)施，形成年生產(chǎn)規(guī)模10萬噸/年釩鈦蠕墨鑄鐵汽車耐磨鑄件，其中制動鼓6萬噸、制動盤2萬噸、輪轂1萬噸、剎車蹄1萬噸。項目主體工程有鑄造車間、機加工車間及相關(guān)輔助工程，工藝流程如下圖所示。

工藝流程圖

項目采用自動靜壓造型技術(shù),靜壓造型是通過氣流預緊實作用對型砂進行初步緊實,然后通過液壓壓頭對型砂進行最終緊實的造型。靜壓線造型中,采用液壓驅(qū)動,造型機配一條開式線使用,還有一些輔機,輔機可以實現(xiàn)砂箱清掃,臺車清掃,扎氣孔,洗交口,下芯子,翻箱合箱等動作。此方法造型可使型砂緊實度高,自動化程度高,整個過程可在控制室完成。造型過程中需要進行編碼和編號，以便于產(chǎn)品計數(shù)和追溯。

（九）事故現(xiàn)場情況

    鑄造車間和機加工車間基本處于同一平面，輔料庫較高平面，兩者高程差約3m，這三車間呈南北布置。

總平面布置圖

鑄造車間系單層建筑，用于廢鋼、廢鐵等原料的堆放、熔化、造型、澆注、砂處理（含輔料投放）、清理、打磨和拋丸，砂處理控制室、砂檢驗室、造型控制室、澆注控制室位于其中。

二、事故經(jīng)過及搶險救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年9月24日08時00分，造型工段甲班做好接班后，按照工作安排，寧鴻鵠進行造型板余砂吹掃常規(guī)作業(yè)。17:30分左右,大西南實業(yè)公司鑄造車間落砂班班長納永祿發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)線停止運行,便到造型崗位察看情況,走到分箱機時,發(fā)現(xiàn)造型崗位寧鴻鵠被壓在非工作區(qū)域分箱機機械手(機械手抓取有空砂箱)與砂箱輥道之間。納永祿立即跑到造型控制室呼救,發(fā)現(xiàn)造型控制室無人回應（造型控制室值班人員造型班大班長繆成元正在澆注控制室）,便跑到熔煉崗位向正在該崗位的車間主任宋茂文報告。宋茂文接到報告后立即跑向造型崗位,同時打電話給造型班大班長繆成元,正在車間現(xiàn)場值班室的繆成元接到電話后立即跑到造型崗位,發(fā)現(xiàn)造型線設(shè)備處于正常運行操作狀態(tài)（控制造型線分箱機機械手的KT5控制柜顯示設(shè)備無故障）,立刻操作設(shè)備將移箱機機械手(抓著砂箱)從寧鴻鵠身上移開,宋茂文和納永祿一起將寧鴻鵠抬到造型崗位空地上后,馬上撥打120急救電話,同時將情況報告給公司董事長宋東波、生產(chǎn)副總經(jīng)理宋健和其他管理人員。

（二）事故應急救援、報告情況

17時50分左右，金江鐵路醫(yī)院120救護車到達現(xiàn)場并立即實施搶救，經(jīng)現(xiàn)場急救處理后送往攀枝花市第五人民醫(yī)院，18時20分左右送達第五人民醫(yī)院，最終因搶救無效，于19時15分宣布死亡。

事故發(fā)生后,大西南實業(yè)公司在廠所有領(lǐng)導立即趕往現(xiàn)場組織救援,19時11分以電話和短信的方式向釩鈦高新區(qū)應急管理和生態(tài)環(huán)境局和公安局等相關(guān)部門報告了情況。接到報告后，釩鈦高新區(qū)應急管理和生態(tài)環(huán)境局相關(guān)負責人先后趕到事故現(xiàn)場，進行查看，并提出保護現(xiàn)場、善后處理、事故調(diào)查、停止作業(yè)等意見和工作要求。

三、事故原因及性質(zhì)

事故調(diào)查組依法對事故現(xiàn)場進行了勘查，及時提取了相關(guān)證據(jù)材料，對事故相關(guān)人員進行了調(diào)查詢問，經(jīng)過分析討論，認定了事故原因和性質(zhì)。

（一）直接原因

大西南實業(yè)公司工人寧鴻鵠穿越安全防護欄進入非工作區(qū)域，被壓在分箱機機械手與砂箱輥道之間，造成擠壓死亡。  

（二）間接原因

1.安全生產(chǎn)責任制不健全，制度不完善。大西南實業(yè)公司董事長（總經(jīng)理）安全職責缺少“組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃”“保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實施”“組織制定并實施本單位的生產(chǎn)安全事故應急救援預案”等法定職責；大西南實業(yè)公司安全教育培訓制度對新職工三級安全教育培訓時間規(guī)定“不少于24學時”不符合“金屬冶煉生產(chǎn)經(jīng)營單位新上崗的從業(yè)人員安全培訓時間不得少于72學時，每年再培訓的時間不得少于20學時”的法定要求。    

   2.安全生產(chǎn)教育培訓不到位。大西南實業(yè)公司主要負責人宋東波、分管安全負責人宋健未按規(guī)定取得安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證；未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，對職工的安全教育、培訓考核針對性不強，大西南實業(yè)公司對新職工三級安全教育培訓只有16學時，不符合公司教育培訓制度規(guī)定“不少于24學時”和金屬冶煉生產(chǎn)經(jīng)營單位新上崗的從業(yè)人員安全培訓時間不得少于72學時要求，從而導致職工對作業(yè)環(huán)境存在的危險有害因素不清楚，對設(shè)備故障狀態(tài)相關(guān)規(guī)定不知曉，對設(shè)備故障檢修安全操作規(guī)程不熟悉。

   3.隱患排查治理不到位。大西南實業(yè)公司未嚴格按照公司隱患排與治理制度定期開展隱患排查，未建立隱患治理臺賬。對工人寧鴻鵠穿越安全防護欄進入分箱機危險部位的違章行為，沒有及時制止和糾正。

 （一）事故性質(zhì)

鑒于上述原因分析，根據(jù)安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，事故調(diào)查組認定，該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

   四、事故責任分析及處理建議

    調(diào)查組根據(jù)事故調(diào)查核實的情況和事故原因分析，依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，對事故有關(guān)責任單位和責任人員進行事故責任認定并提出如下處理意見：

   （一）建議給予行政處罰的單位

      大西南實業(yè)公司。安全生產(chǎn)責任制不健全，制度不完善，安全生產(chǎn)教育培訓不到位，隱患排查治理不到位，是本次事故責任單位。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款和第三十八條第一款的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條（一）項之規(guī)定，建議由攀枝花市應急管理局對其處以25萬元的罰款。

  （二）建議給予下列人員行政處罰

   1.寧鴻鵠，男，鑄造車間造型工。違反《大西南實業(yè)公司造型作業(yè)指導書》中“序號55”關(guān)于“停機”的規(guī)定，違反《大西南實業(yè)公司靜壓造型線安全操作規(guī)程》第3條操作規(guī)程等相關(guān)規(guī)定，導致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于寧鴻鵠已死亡，不再追究其責任。

   2.宋東波，男，董事長總經(jīng)理。作為大西南實業(yè)公司的主要負責人，未健全該公司的安全生產(chǎn)責任制，未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時排查、消除生產(chǎn)安全事故隱患，違反《安全生產(chǎn)法》第五條、第十八條第（一）項、第（三）項、第（五）項的規(guī)定，應負本次事故管理責任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項之規(guī)定，由攀枝花市應急管理局對其處上一年年收入百分之三十的行政處罰。

   3.宋健，男，生產(chǎn)副總經(jīng)理。作為安全生產(chǎn)分管負責人，未組織開展員工的安全生產(chǎn)教育培訓，未及時排查、消除生產(chǎn)安全事故隱患，對本單位安全生產(chǎn)工作管理、督促和檢查不力，違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）項、第（五）項的規(guī)定，對此次事故負重要管理責任。建議依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（二）項之規(guī)定，由攀枝花市應急管理局對其處以 8000元的罰款。

4.馬仕興，男，鑄造車間主任。作為鑄造車間安全生產(chǎn)

的第一負責人，未履行攀枝花市大西南實業(yè)有限公司鑄造車間車間主任安全生產(chǎn)責任制，對鑄造車間工人安全生產(chǎn)管理制度和規(guī)程的執(zhí)行情況檢查不到位，未制止糾正鑄造車間造型操作人員違章行為，違反《四川省安全生產(chǎn)條例》第五十八條第二款的規(guī)定，對此次事故負管理責任。建議依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（二）項之規(guī)定，由攀枝花市應急管理局對其處以6000元的罰款。 

   5. 宋茂文，大西南實業(yè)公司安全環(huán)保科科長兼鑄造車間副主任，未按照大西南實業(yè)《事故隱患排查與治理制度》的規(guī)定開展隱患排查，對此次事故負有管理責任。建議由大西南實業(yè)公司依照公司相關(guān)規(guī)定進行處理，并將處理結(jié)果書面報告釩鈦高新區(qū)（釩鈦新城）應急管理與生態(tài)環(huán)境局。

    五、隱患整改和事故防范措施

   （一）嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。大西南實業(yè)公司主要負責人和安全管理人員要必須立即參加由主管的負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門對其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格，具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力，切實履行好法定的安全生產(chǎn)職責；大西南實業(yè)公司建立、健全安全生產(chǎn)責任制，完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，強化對特殊崗位等關(guān)鍵環(huán)節(jié)實現(xiàn)全過程管控，加強公司、車間和一線操作人員等崗位安全責任落實情況的考核，確保企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落到實處。

  （二）加強安全教育培訓。大西南實業(yè)公司結(jié)合企業(yè)實際，制訂針對性強和操作性實用的培訓方案和安全培訓計劃，加強員工崗位技能培訓，提升職工安全意識、風險辨識能力，保證新上崗的從業(yè)人員安全培訓時間不得少于72學時，每年再培訓的時間不得少于20學時，嚴格考核制度，未經(jīng)培訓或者考核不合格的，不得上崗作業(yè)。

   （三）強化隱患排查治理。大西南實業(yè)公司應制定全面有效的現(xiàn)場安全檢查方案，加強隱患排查治理，建立臺賬，加大現(xiàn)場監(jiān)督檢查力度，嚴查違章操作，及時發(fā)現(xiàn)和消除生產(chǎn)安全隱患。

                                                                 攀枝花市大西南實業(yè)公司“9.24”生產(chǎn)安全事故調(diào)查組