攀枝花鋼城集團有限公司鐵協分公司“10·8”物體打擊事故調查報告

2022年10月8日14時10分左右，攀枝花鋼城集團有限公司鐵協分公司發生一起物體打擊事故，造成1人死亡，直接經濟損失約203.22萬元。

根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》（省政府令第225號）規定和《攀枝花市人民政府關于同意授權市應急管理局對有關單位一般生產安全事故調查處理的批復》（攀府函〔2019〕173號）授權，市應急管理局牽頭成立了攀枝花鋼城集團有限公司鐵協分公司“10·8”物體打擊事故調查組，由市公安局、市總工會、市經濟和信息化局等有關部門派員組成，并邀請市紀委監委參加，全面開展事故調查處理工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘驗、調閱資料、詢問有關當事人等方式，查明了事故發生的經過、原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議，并針對事故暴露出的問題提出了整改和防范措施?，F將有關情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故時間：2022年10月8日14時10分

（二）事故地點：攀鋼集團攀枝花鋼釩有限公司煉鐵廠（以下簡稱“煉鐵廠”）二燒結作業區新2^#燒結機二混筒體

（三）事故類別：物體打擊

（四）事故傷亡情況：死亡1人，詳情如下：

蔣晉，工齡26年，攀枝花鋼城集團有限公司鐵協分公司（以下簡稱“鐵協分公司”）正式職工，與鐵協分公司簽訂了勞動合同（無固定期限），接受了三級安全教育和年度安全再培訓，從事吊車工工作，本工種工齡14年。

（五）直接經濟損失：根據《企業職工傷亡事故分類標準》（GB6441-1986）標準初步核算，此次事故造成直接經濟損失約203.22萬元。

二、事故相關情況

（一）單位概況。

1.鐵協分公司。

鐵協分公司系攀枝花鋼城集團有限公司下屬二級單位，現有員工1012人，其中正式職工391人、勞務工621人；設置生產運營部、安全環保部、財務部、綜合部4個職能管理部門及高爐原料作業區、燒結服務作業區、料場作業區、焦化綜合作業區、除塵作業區和維檢作業區6個作業區。公司的業務主要有：負責煉鐵廠新1#燒結機、新2#燒結機和新3#燒結機區域衛生清掃，負責燒結系統和原料系統的除塵設備維護檢修、操作。

鐵協分公司主要負責人：譚貴文，持安全生產知識和管理能力考核合格證。

燒結服務作業區系鐵協分公司下屬生產經營單元，現有員工133人，其中正式職工66人、勞務工67人，下設6個班，負責煉鐵廠新1#燒結機、新2#燒結機、新3#燒結機和6#燒結機所需物料皮帶機運輸，負責新2#燒結機和新3#燒結機區域衛生清掃。

2.煉鐵廠。

煉鐵廠現有職工2114人，均為正式職工，設有生產技術、設備管理、安全環保、技改、綜合等5個科室，一高爐、二高爐、三高爐、四高爐、新三高爐、一燒結、二燒結、點檢維護、運行保障等9個作業區。主要從事燒結、煉鐵生產等工作，年產生鐵650萬噸。

煉鐵廠主要負責人吳亞明，持安全生產知識和管理能力考核證。

（二）作業概況。

鐵協分公司系煉鐵廠生產協作單位，服務區域為煉鐵廠各高爐、燒結、原料、除塵、鑄鐵區域。其中，煉鐵廠燒結機根據生產環保需要安排停產時，鐵協分公司的相關作業區根據工作任務，組織人員進行衛生清掃，除塵檢修等工作項目。衛生清掃主要是將設備設施內的物料清理收集，將現場散落物料進行收集歸類，屬于臨時性作業，需要作業區根據生產情況臨時安排人員。作業區分四個工段，每個工段20人左右，4班3倒，臨時安排的人員也是本作業區生產維護人員，對現場熟悉，一般安排當班休息班組。

（三）事故現場情況。

涉事區域為新2#燒結機二混合機筒體，系燒結物料混合設備。該混合機長23米，直徑4.3米，是將粉狀物料粒度不大于3毫米的各種原料混合均勻。混合機出入口兩端開口，通風良好，檢測氧含量與周邊環境區域一致，常溫常壓，無有毒有害易燃易爆氣體?；旌蠙C生產時，物料旋轉，會掉落在進料皮帶擋板上。擋板為人字形，物料為粉料，混合機清掃作業屬于間歇性作業，僅在燒結機停產情況下進行，由作業區臨時抽調人員組成作業小組。事故現場示意圖見附件1。

三、事故經過及救援情況

（一）事故經過。

2022年10月8日，新2#燒結機因燒結礦庫存高而停產，鐵協分公司燒結服務作業區作業長張許剛臨時抽調工段員工蔣晉、李東衛、蔣盛、陳一建、余磊、宋光友、王朝民、張衛均8人組成作業小組，蔣晉、李東衛、蔣盛、余磊4人負責二混合機筒體清料作業，其余4人負責另外一臺混合機清料。蔣晉與李東衛一組作業互保，蔣盛與余磊一組作業互保。該作業小組人員早上8時30分召開了班前會，在現場開展了傷害預知預警（KYT）活動，對筒體清料作業的安全要求及風險管控措施進行了安全交底。蔣盛和余磊負責混合機筒體皮帶機頭北側的積料，李東衛和蔣晉負責混合機筒體皮帶機頭南側的積料，13時10分，蔣晉、李東衛、蔣盛、陳一建4人依次從混合機進料皮帶進入二混筒體內作業（當時余磊因擔心現場的礦泉水不夠，就去車間庫房拿礦泉水，另外一組的陳一建已作業完，就來替換余磊)。進入混合機筒體內的兩個作業小組輪流在皮帶機頭的位置，自上而下清理積料。13時45分，李東衛和蔣晉又到南側的位置繼續清料，發現還有一部分積料，14時05分，兩人通過人孔進入筒體內，將人字梯立在混2皮帶伸縮頭東南側處，李東衛扶人字梯(高度1.2米左右)，蔣晉站在人字梯上，從側面使用撬棍捅擋料棚南側積料，李東衛提醒蔣晉注意上方積料垮下來，并說：“等哈，看一下再說”。蔣晉回復“沒事，不得垮，垮下來落到那邊，再捅一下”，邊說邊繼續用力捅料，14時10分，在蔣晉捅料過程中，南側頂部一塊重約150公斤左右的結塊積料掉落過程中突然向東側滑落，砸中蔣晉頭部（戴有安全帽），蔣晉從梯子上掉下來，倒在筒體底部，部分散料落在身上，李東衛甩開梯子去救蔣晉，發現蔣晉已受傷。

（二）應急救援和事故報告情況。

事故發生后，李東衛立即撥打120醫院急救電話，隨即將現場情況匯報給燒結服務作業區作業長張許剛，安排現場人員把蔣晉抬到通風的位置等待救援。張許剛立即分別向鐵協分公司安環部副部長張啟國、主管安全副經理張勇、公司經理譚貴文報告。鐵協分公司接到事故報告后，按照事故報告相關規定，事故情況逐級分別向鋼城集團、東區公安分局、東區應急管理局、攀枝花市應急管理局等部門上報。14時35分救護車到達現場，采取臨時搶救措施，15時15分左右，蔣晉被送到攀鋼總醫院；15時55分，攀鋼總醫院經全力搶救無效，宣布蔣晉因“特重型開放型顱腦損傷”死亡。東區公安分局向陽派出所、東區應急管理局、市應急管理局等部門接報后，相關人員立即趕赴事故現場，對現場保護、善后處理、事故調查等工作提出意見和要求。

四、事故原因及性質

事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則開展事故調查，通過調查取證，認定本次事故發生的原因及性質如下：

（一）直接原因。

蔣晉違反鐵協分公司燒結服務作業區《清理混合機專項管理規定》及《挖混合機作業專項安全技術方案》第3條第2款“用十字鎬和撬棍對筒體和機頭的積料由上往下挖”的管理規定，違章冒險蠻干。在上方結塊積料有垮塌掉落風險且互保對子提醒的情況下，仍然繼續捅料，被掉落的大塊料砸傷致死，是此次事故的直接原因。

（二）間接原因。

1.風險辨識不到位?，F場作業人員對作業過程的風險因素辨識不足，沒有辨識出粉料堆積過厚，在堆積物料底部因重力作用水分沉積會造成物料板結，物料結塊過大，在外力的作用下會整塊突然掉落，砸傷作業人員。

2.培訓教育不到位。鐵協分公司對死者蔣晉的安全培訓和教育不到位，造成蔣晉安全意識不強，在互保對子提醒的情況下仍然存在僥幸心理，繼續違章作業，缺乏自我保護能力。

3.互保作用發揮不力。死者蔣晉的互保對子李東衛，在作業過程中雖然意識到風險，卻對風險預判不夠，對蔣晉的違章冒險蠻干行為制止不力，互保對子發揮作用不夠。

（三）事故性質。

經調查認定，此次事故是一起一般生產安全責任事故。

五、事故責任認定和處理建議

調查組根據事故調查核實的情況和事故原因分析，依據安全生產法律、法規規定，對事故有關責任單位和責任人員進行事故責任認定并提出如下處理意見：

（一）建議給予行政處罰的單位。

鐵協分公司，未全面落實企業安全生產主體責任，安全教育培訓不到位，未嚴格督促從業人員執行本單位相關崗位的安全生產規章制度和安全操作規程，是本次事故責任單位。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款和第四十四條第一款的規定，建議由攀枝花市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條規定對其進行行政處罰。

（二）建議給予行政處罰的人員。

1.蔣晉，男，鐵協分公司燒結服務作業區職工。安全意識淡薄，無視安全風險，對現場危險因素辨識不清，違章冒險作業，應對本次事故負主要直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究。

2.譚貴文，男，中共黨員，鐵協分公司經理，主持本公司全面工作。持安全生產知識管理能力考核合格證。未嚴格督促、檢查本單位安全生產工作，未及時發現并消除現場存在的生產安全事故隱患，安全生產工作督促、檢查不力，履行安全生產管理職責不到位，對本起事故負有領導責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）項的規定，建議由攀枝花市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條規定對其進行行政處罰。

3.張許剛，男，中共黨員，鐵協分公司燒結服務作業區作業長，負責作業區現場全面工作，持安全生產知識管理能力考核合格證。未嚴格督促、檢查本作業區安全生產工作，未及時發現并糾正從業人員違章作業，對事故發生負有主要管理責任，其行為違反《安全生產法》第二十五條第一款（五）、（六）項規定，建議由攀枝花市應急管理局依據《安全生產法》第九十六條規定對其進行行政處罰。

4.李東衛，男，鐵協分公司燒結服務作業區職工，該清掃作業小組的臨時負責人，作為死者蔣晉的混合機清料作業的互保對子，清掃過程中互保職責落實不到位，對互保對子的違章行為制止不力，對事故發生負有直接責任，其行為違反了《四川省安全生產條例》第四條規定，建議由攀枝花市應急管理局依據《四川省安全生產條例》第七十八條規定對其進行行政處罰。

六、隱患整改和事故防范措施

鐵協分公司要牢固樹立“以人為本、生命至上”的安全發展理念，切實履行安全生產主體責任，嚴格執行安全生產規章制度，深刻汲取事故教訓，提高防范事故意識。

一是開展全員警示教育。廣泛發動員工對照此次事故暴露出的違章行為、危險辨識不到位等問題，舉一反三地開展崗位自查自糾，進一步規范作業行為，樹牢風險防范意識。

二是加強安全風險研判。清理完善全員安全生產責任制、安全生產清單制，完善《安全生產風險控制和隱患排查治理管理標準》等安全生產管理制度體系。主要負責人立即對本單位的重點車間、重要設備、重點部位、臨時性和間歇性生產任務等進行一次全面的安全風險研判，根據生產操作、工藝技術和設施設備的特點，及時組織對作業活動（作業對象）和場所、設施、設備及生產工藝流程進行危險、有害因素識別和風險辨識。風險辨識的內容要涵蓋作業全過程、步驟，以及所使用的工具和設備、工藝裝置的開停車、作業環境特點以及作業人員情況等。

三是深入開展事隱患排查。要嚴查“三違”行為，嚴查崗位人員安全生產責任制、清單制和操作規程、技術標準等執行落實情況，嚴查互保對子履行互保職責、提醒落實雙方防范措施等情況。主要負責人要親自帶隊深入開展事故隱患自查自改，尤其要對關鍵風險點位、關鍵管理環節、關鍵設備設施、臨時性和間歇性的作業任務開展全面深入細致的隱患排查，對發現的隱患，要嚴格按照隱患整改“五落實”的要求，實行閉環管理。

四是狠抓安全培訓教育。結合工藝和崗位作業實際，嚴格落實有關法律法規規章等相關規定，嚴格執行培訓考核紀律要求，及時抽查參訓人員對相關知識的掌握情況，確保培訓質量和效果；對于各類危險辨識的結果，必須對涉及的全部崗位作業人員進行專題安全培訓教育，對其作業（崗位）危險因素、防范措施、應急救援方法、應急處置步驟等內容進行充分的安全交底，并組織開展應急救援（處置）演練，持續提升員工對安全風險的辨識和防范能力。

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“10·8”物體打擊事故調查組