攀枝花鋼城集團有限公司軋鋼分公司“10·28”一般起重傷害事故調查報告

2023年10月28日13時19分，攀枝花市萬奧明工貿有限公司在攀枝花鋼城集團有限公司軋鋼分公司原料二次庫作業時發生一起起重傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失約240.2萬元。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《攀枝花市人民政府關于同意授權市應急管理局對有關單位一般生產安全事故調查處理的批復》（攀府函〔2019〕173號）授權，攀枝花市應急管理局牽頭成立了攀枝花鋼城集團有限公司軋鋼分公司“10·28”起重傷害事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），由市經濟和信息化局、市公安局、市總工會等有關部門派員組成，并邀請市紀委監委參加，全面開展事故調查處理工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調閱資料、查看監控、詢問有關當事人等方式，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議，并針對事故暴露出的問題提出了整改和防范措施。現將有關情況報告如下：

一、事故發生經過及應急處置情況

（一）事故發生經過

2023年10月28日上午7：20，攀枝花市萬奧明工貿有限公司（以下簡稱“萬奧明公司”）乙班班長許超俊在下料班休息室組織開展班前會，分配工作任務，強調安全措施，當天分配許超俊、王建中、于曉云組成互保對子，負責一次庫裝車運輸，分配冷惠蘭、彭禮健、張偉文組成互保對子，負責二次庫下料裝爐，于曉云和冷惠蘭為吊車司機，負責操作吊車，其他人負責地面作業。

冷惠蘭、彭禮健、張偉文7：30到達二次庫作業現場，冷惠蘭對吊車進行了安全檢查，張偉文、彭禮健對作業現場進行了安全檢查，隨即開展作業。11：00至13：00，眾人分別用餐休息，冷惠蘭和于曉云進行交換班，期間張偉文違規對吊車掛鉤防脫鉤裝置進行了反向捆綁。13：00，彭禮健肚子不舒服，喊班長許超俊代替其進行作業，許超俊、于曉云、張偉文組成臨時互保對子，13：19，于曉云為防止吊具夾鉗（重1.8噸）傾倒，根據張偉文指揮，向右移動夾鉗準備放下，放了兩次沒有成功，放第三次時夾鉗從吊鉤脫落傾倒，將張偉文砸在下方。

（二）應急處置情況

事故發生后，經逐級按時上報，萬奧明公司、軋鋼分公司、鋼城集團等相關負責人先后到現場應急救援處置，東區公安分局弄弄坪派出所、市應急管理局等及時趕赴現場開展工作。本次事故應急處置過程中，應急救援、輿論引導、善后處置等工作有序開展，各級部門響應及時，救援過程協作有力。

事故也暴露出一些問題，事故發生后，救援人員在掛吊夾鉗實施救援時，未將吊鉤防脫鉤裝置還原，存在二次傷害和擴大傷害的風險；現場管理人員未保護好事故現場，防脫鉤裝置被后來人員解綁，暴露出現場作業人員、管理人員應急處置能力不足，企業應急演練不到位的問題。

二、基本情況

（一）事故基本情況

1.事故時間：2023年10月28日13時19分。

2.事故地點：軋鋼分公司原料二次庫。

3.事故類別：起重傷害。

4.事故傷亡情況：死亡1人。死者張偉文，男，52歲，與萬奧明公司簽訂了勞動合同，屬萬奧明公司職工，合同期限自2022年2月18日起至2023年12月31日止，接受萬奧明公司安排至軋鋼分公司原料作業區進行鋼坯裝卸作業，從事指（掛吊）工工作，取得了特種作業操作證（Q1指吊工）。

5.事故現場勘查情況：事故區域位于軋鋼分公司原料二次庫內，靠西側鋼坯垛位上，距離加熱爐坑道約5米左右，傷者工作服、安全帽完好，勞保鞋未脫落。

6.直接經濟損失：根據《企業職工傷亡事故分類標準》（GB6441-1986）標準初步核算，此次事故造成直接經濟損失約240.2萬元。

（二）事故單位情況

1.軋鋼分公司，是攀枝花鋼城集團有限公司下屬獨立經營分公司。設有行政部、財務部、生產部、安全環保部、營銷部5個部門以及軋鋼車間、成品車間2個車間，主營業務為鋼壓延加工，普通機械、金屬制造。主要負責人：程健，持安全生產考核合格證書，在有效期內。軋鋼分公司現有正式職工318人，其中鋼坯裝卸和產品打包入庫兩個項目采用承包形式由萬奧明公司承攬，兩個項目從業人員48人。

2.萬奧明公司，主要從事金屬結構制造安裝、勞務派遣、機械和電氣設備維修、貨物裝卸搬運、施工勞務作業等業務，注冊資金貳佰萬元整。法定代表人吳彬，持安全生產考核合格證書，在有效期內。

萬奧明公司與軋鋼分公司在2023年1月簽訂了《鋼坯裝卸項目承包合同》，承擔軋鋼分公司原料一、二次庫鋼坯裝卸業務，簽訂了《鋼坯裝卸安全協議》，軋鋼分公司進行了裝卸業務安全交底。根據《軋鋼分公司相關方安全管理辦法》，軋鋼分公司將相關方納入軋鋼分公司安全管理體系進行統一管控。

三、事故原因及事故性質認定

    （一）事故原因

1.直接原因

張偉文違規捆綁吊車鉤頭防脫鉤裝置，造成安全防護失效，作業過程中鋼坯夾鉗脫鉤傾倒將其砸傷致死。

2.間接原因

（1）作業管理有漏洞。萬奧明公司在開展危險作業時未安排專人進行現場安全管理，對作業人員違反安全操作規程的行為制止不力。

（2）隱患整治不到位。軋鋼分公司軋鋼車間在10月14日、10月27日先后發現該班組存在“防脫鉤裝置被捆綁、起不到防護作用”的違章行為，雖當場督促整改，但并未采取后續強力措施，對作業人員習慣性違章認識不夠，對事故發生預見性不足，隱患整改不徹底、不深入。

（3）互保作用發揮不力。死者張偉文的互保對子許超俊、于曉云，吊裝過程中互保職責落實不到位，對張偉文的違章冒險蠻干行為制止不力，未起到互保對子作用。

（二）事故性質

經事故調查組認定，攀枝花鋼城集團有限公司軋鋼分公司“10·28”起重傷害事故是一起一般生產安全責任事故。

四、調查發現的主要問題

（一）軋鋼分公司

軋鋼分公司安全管理責任落實有差距，對萬奧明公司的安全生產工作統一協調、管理不到位，對公司規章制度執行不嚴格，隱患排查治理不深入、不徹底。

（二）萬奧明公司

萬奧明公司安全生產主體責任落實不到位，對承包項目風險管控措施缺失，安全生產管理工作流于形式，現場安全監管監護缺失，作業人員安全教育培訓不到位，從業人員自救互救能力不足。

五、事故責任認定及處理建議

調查組根據事故調查核實情況和事故原因分析，依據安全生產法律、法規規定，對事故有關責任單位和責任人員進行事故責任認定并提出如下處理建議：

（一）事故有關單位的處理建議

1.軋鋼分公司

軋鋼分公司對作業人員違章違制行為監督檢查不力，對承包單位的安全生產工作統一協調、管理不到位，對本起事故負有一定責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條第一款、第四十四條第一款、第四十九條第二款的規定，建議由攀枝花市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條規定對其進行行政處罰。

2.萬奧明公司

萬奧明公司安全教育培訓不到位，風險辨識和隱患整改不到位，吊裝作業未安排專人進行現場管理，未嚴格督促從業人員執行相關崗位的安全生產規章制度和安全操作規程，是本起事故責任單位。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條第一款、第二十八條第一款、第四十一條第一、二款、第四十三條、第四十四條第一款的規定，建議由攀枝花市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條規定對其進行行政處罰。

（二）事故有關人員的處理建議

    1.張偉文，男，52歲，萬奧明公司職工，安全意識淡薄，對作業現場危險因素辨識不清，違規捆綁吊鉤防脫鉤裝置，違章冒險作業，對本次事故負主要責任，鑒于其已在本次事故中死亡，建議免于追究責任。

2.吳彬，女，51歲，中共黨員，萬奧明公司法定代表人，負責公司全面工作，取得安全生產知識管理能力考核合格證。未嚴格督促、檢查本單位安全生產工作，未及時發現并消除現場存在的生產安全事故隱患，履行安全生產管理職責不到位。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）項的規定，建議由攀枝花市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條規定對其進行行政處罰。

3.王宇，男，47歲，萬奧明公司現場負責人，取得安全生產知識管理能力考核合格證。未嚴格督促、檢查本作業區安全生產工作，未及時發現并糾正從業人員違章作業行為，對事故發生負有主要管理責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款（五）、（六）項規定，建議由攀枝花市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定對其進行行政處罰。

4.許超俊，男，46歲，萬奧明公司職工，事故發生班組當班班長。執行崗位安全規程及現場安全檢查不到位，對張偉文的違章冒險蠻干行為制止不力，未起到互保對子作用，事故發生后，應急救援處置不當。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十七條、五十八條規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零七條規定，建議由萬奧明公司給予批評教育，依照有關規章制度給予處分。

5.于曉云，女，51歲，萬奧明公司職工，事故發生時吊車操作司機。未嚴格執行天車工安全操作規程，對互保對子違章作業行為勸阻不力，未起到互保對子作用。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十七條規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零七條規定，建議由萬奧明公司給予批評教育，依照有關規章制度給予處分。

6.梅成云，男，56歲，中共黨員，軋鋼分公司軋鋼車間主任，取得安全生產知識管理能力考核合格證。對管理范圍內相關方的安全檢查與考核不到位，組織車間（或各班組）隱患排查并落實隱患整改有差距。其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款（五）項規定，建議由攀枝花市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定對其進行行政處罰。

7.高洪斌，男，49歲，軋鋼分公司軋鋼車間（生產安全）副主任，取得安全生產知識管理能力考核合格證。協助車間主任監督檢查班組人員履職情況不到位，制止和糾正違章作業行為有差距。其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款（五）、（六）項規定，建議由攀枝花市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定對其進行行政處罰。

8.劉平，男，53歲，軋鋼分公司軋鋼車間產線作業長（調度長、現場管理人員）。未嚴格落實崗位安全責任，組織現場安全檢查不到位，對現場違章行為制止不力，對事故現場保護不力。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十七條規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零七條規定，建議由軋鋼分公司給予批評教育，依照有關規章制度給予處分。

              六、隱患整改和事故防范措施

軋鋼分公司和萬奧明公司要牢固樹立“以人為本、生命至上”的安全發展理念，切實履行安全生產責任，嚴格落實安全生產規章制度，深刻汲取事故教訓，提高防范事故意識。

一是狠抓事故警示教育。軋鋼分公司和萬奧明公司要嚴肅處理相關責任人員，廣泛開展全員警示教育，樹立安全理念，規范作業行為；要發動員工對照此次事故暴露出的違章作業、隱患整治不到位等問題，舉一反三，開展全員自查自糾；要加強員工對崗位安全規程、安全管理制度尤其是危險作業安全管理制度的學習，督促其嚴格遵守管理制度和崗位操作規程。

二是加強對外包項目的管理。軋鋼分公司要真正將相關方作業人員納入自身安全體系進行統一管理，對此類人員再次開展安全教育、事故案例學習等日常教育培訓工作，持續增強此類人員的安全意識和安全操作技能；認真做好安全交底工作，組織雙方人員共同開展現場安全風險辨識，認真落實安全技術防護措施。

三是長效開展隱患排查整治。要嚴格檢查“三違”行為，對屢禁不止“三違”行為、屢教不改“三違”人員一律嚴肅處理；主要負責人、作業區域相關負責人要親自帶隊深入開展事故隱患排查整改，尤其要對關鍵風險點位、關鍵管理環節、關鍵安全設施開展全面深入的隱患排查，建立隱患排查整治長效機制，對發現的隱患，嚴格按照“五落實”要求閉環管理。

四是針對性開展應急演練。要加強對起重吊裝、高處作業、有限空間作業、檢修用電等作業項目的風險辨識和評估，根據安全風險辨識結果，對涉及的作業人員開展針對性的教育和培訓；要加強應急救援（處置）演練，特別是針對事故發生后的應急救援演練，持續提升作業人員、管理人員應急處置能力和水平。

五是配齊配足危險作業相關人員。要進一步明確職責分工，在進行爆破、吊裝、動火、臨時用電等危險作業時必須安排專門人員進行現場安全管理，確保作業人員遵守操作規程，落實安全措施，軋鋼分公司要嚴格落實對相關方的監督檢查措施，確保各崗位人員及時到位，嚴禁脫崗漏崗。

攀枝花鋼城集團有限公司軋鋼分公司           

“10·28”起重傷害事故調查組