攀枝花鋼城集團(tuán)有限公司鐵協(xié)分公司“10·8”物體打擊事故調(diào)查報(bào)告

2022年10月8日14時(shí)10分左右，攀枝花鋼城集團(tuán)有限公司鐵協(xié)分公司發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約203.22萬(wàn)元。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》（省政府令第225號(hào)）規(guī)定和《攀枝花市人民政府關(guān)于同意授權(quán)市應(yīng)急管理局對(duì)有關(guān)單位一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理的批復(fù)》（攀府函〔2019〕173號(hào)）授權(quán)，市應(yīng)急管理局牽頭成立了攀枝花鋼城集團(tuán)有限公司鐵協(xié)分公司“10·8”物體打擊事故調(diào)查組，由市公安局、市總工會(huì)、市經(jīng)濟(jì)和信息化局等有關(guān)部門派員組成，并邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委參加，全面開展事故調(diào)查處理工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)閱資料、詢問有關(guān)當(dāng)事人等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，并針對(duì)事故暴露出的問題提出了整改和防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）事故時(shí)間：2022年10月8日14時(shí)10分

（二）事故地點(diǎn)：攀鋼集團(tuán)攀枝花鋼釩有限公司煉鐵廠（以下簡(jiǎn)稱“煉鐵廠”）二燒結(jié)作業(yè)區(qū)新2^#燒結(jié)機(jī)二混筒體

（三）事故類別：物體打擊

（四）事故傷亡情況：死亡1人，詳情如下：

蔣晉，工齡26年，攀枝花鋼城集團(tuán)有限公司鐵協(xié)分公司（以下簡(jiǎn)稱“鐵協(xié)分公司”）正式職工，與鐵協(xié)分公司簽訂了勞動(dòng)合同（無固定期限），接受了三級(jí)安全教育和年度安全再培訓(xùn)，從事吊車工工作，本工種工齡14年。

（五）直接經(jīng)濟(jì)損失：根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441-1986）標(biāo)準(zhǔn)初步核算，此次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約203.22萬(wàn)元。

二、事故相關(guān)情況

（一）單位概況。

1.鐵協(xié)分公司。

鐵協(xié)分公司系攀枝花鋼城集團(tuán)有限公司下屬二級(jí)單位，現(xiàn)有員工1012人，其中正式職工391人、勞務(wù)工621人；設(shè)置生產(chǎn)運(yùn)營(yíng)部、安全環(huán)保部、財(cái)務(wù)部、綜合部4個(gè)職能管理部門及高爐原料作業(yè)區(qū)、燒結(jié)服務(wù)作業(yè)區(qū)、料場(chǎng)作業(yè)區(qū)、焦化綜合作業(yè)區(qū)、除塵作業(yè)區(qū)和維檢作業(yè)區(qū)6個(gè)作業(yè)區(qū)。公司的業(yè)務(wù)主要有：負(fù)責(zé)煉鐵廠新1^#燒結(jié)機(jī)、新2^#燒結(jié)機(jī)和新3^#燒結(jié)機(jī)區(qū)域衛(wèi)生清掃，負(fù)責(zé)燒結(jié)系統(tǒng)和原料系統(tǒng)的除塵設(shè)備維護(hù)檢修、操作。

鐵協(xié)分公司主要負(fù)責(zé)人：譚貴文，安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證證號(hào)：20051041300725，有效期至2023年8月17日。

燒結(jié)服務(wù)作業(yè)區(qū)系鐵協(xié)分公司下屬生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單元，現(xiàn)有員工133人，其中正式職工66人、勞務(wù)工67人，下設(shè)6個(gè)班，負(fù)責(zé)煉鐵廠新1^#燒結(jié)機(jī)、新2^#燒結(jié)機(jī)、新3^#燒結(jié)機(jī)和6^#燒結(jié)機(jī)所需物料皮帶機(jī)運(yùn)輸，負(fù)責(zé)新2^#燒結(jié)機(jī)和新3^#燒結(jié)機(jī)區(qū)域衛(wèi)生清掃。

2.煉鐵廠。

煉鐵廠現(xiàn)有職工2114人，均為正式職工，設(shè)有生產(chǎn)技術(shù)、設(shè)備管理、安全環(huán)保、技改、綜合等5個(gè)科室，一高爐、二高爐、三高爐、四高爐、新三高爐、一燒結(jié)、二燒結(jié)、點(diǎn)檢維護(hù)、運(yùn)行保障等9個(gè)作業(yè)區(qū)。主要從事燒結(jié)、煉鐵生產(chǎn)等工作，年產(chǎn)生鐵650萬(wàn)噸。

煉鐵廠主要負(fù)責(zé)人吳亞明，安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核證證號(hào)：21010219760319561X，有效期至2025年7月10日。

（二）作業(yè)概況。

鐵協(xié)分公司系煉鐵廠生產(chǎn)協(xié)作單位，服務(wù)區(qū)域?yàn)闊掕F廠各高爐、燒結(jié)、原料、除塵、鑄鐵區(qū)域。其中，煉鐵廠燒結(jié)機(jī)根據(jù)生產(chǎn)環(huán)保需要安排停產(chǎn)時(shí)，鐵協(xié)分公司的相關(guān)作業(yè)區(qū)根據(jù)工作任務(wù)，組織人員進(jìn)行衛(wèi)生清掃，除塵檢修等工作項(xiàng)目。衛(wèi)生清掃主要是將設(shè)備設(shè)施內(nèi)的物料清理收集，將現(xiàn)場(chǎng)散落物料進(jìn)行收集歸類，屬于臨時(shí)性作業(yè)，需要作業(yè)區(qū)根據(jù)生產(chǎn)情況臨時(shí)安排人員。作業(yè)區(qū)分四個(gè)工段，每個(gè)工段20人左右，4班3倒，臨時(shí)安排的人員也是本作業(yè)區(qū)生產(chǎn)維護(hù)人員，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)熟悉，一般安排當(dāng)班休息班組。

（三）事故現(xiàn)場(chǎng)情況。

涉事區(qū)域?yàn)樾?^#燒結(jié)機(jī)二混合機(jī)筒體，系燒結(jié)物料混合設(shè)備。該混合機(jī)長(zhǎng)23米，直徑4.3米，是將粉狀物料粒度不大于3毫米的各種原料混合均勻。混合機(jī)出入口兩端開口，通風(fēng)良好，檢測(cè)氧含量與周邊環(huán)境區(qū)域一致，常溫常壓，無有毒有害易燃易爆氣體。混合機(jī)生產(chǎn)時(shí)，物料旋轉(zhuǎn)，會(huì)掉落在進(jìn)料皮帶擋板上。擋板為人字形，物料為粉料，混合機(jī)清掃作業(yè)屬于間歇性作業(yè)，僅在燒結(jié)機(jī)停產(chǎn)情況下進(jìn)行，由作業(yè)區(qū)臨時(shí)抽調(diào)人員組成作業(yè)小組。事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖見附件1。

三、事故經(jīng)過及救援情況

（一）事故經(jīng)過。

2022年10月8日，新2^#燒結(jié)機(jī)因燒結(jié)礦庫(kù)存高而停產(chǎn)，鐵協(xié)分公司燒結(jié)服務(wù)作業(yè)區(qū)作業(yè)長(zhǎng)張?jiān)S剛臨時(shí)抽調(diào)工段員工蔣晉、李東衛(wèi)、蔣盛、陳一建、余磊、宋光友、王朝民、張衛(wèi)均8人組成作業(yè)小組，蔣晉、李東衛(wèi)、蔣盛、余磊4人負(fù)責(zé)二混合機(jī)筒體清料作業(yè)，其余4人負(fù)責(zé)另外一臺(tái)混合機(jī)清料。蔣晉與李東衛(wèi)一組作業(yè)互保，蔣盛與余磊一組作業(yè)互保。該作業(yè)小組人員早上8時(shí)30分召開了班前會(huì)，在現(xiàn)場(chǎng)開展了傷害預(yù)知預(yù)警（KYT）活動(dòng)，對(duì)筒體清料作業(yè)的安全要求及風(fēng)險(xiǎn)管控措施進(jìn)行了安全交底。蔣盛和余磊負(fù)責(zé)混合機(jī)筒體皮帶機(jī)頭北側(cè)的積料，李東衛(wèi)和蔣晉負(fù)責(zé)混合機(jī)筒體皮帶機(jī)頭南側(cè)的積料，13時(shí)10分，蔣晉、李東衛(wèi)、蔣盛、陳一建4人依次從混合機(jī)進(jìn)料皮帶進(jìn)入二混筒體內(nèi)作業(yè)（當(dāng)時(shí)余磊因擔(dān)心現(xiàn)場(chǎng)的礦泉水不夠，就去車間庫(kù)房拿礦泉水，另外一組的陳一建已作業(yè)完，就來替換余磊)。進(jìn)入混合機(jī)筒體內(nèi)的兩個(gè)作業(yè)小組輪流在皮帶機(jī)頭的位置，自上而下清理積料。13時(shí)45分，李東衛(wèi)和蔣晉又到南側(cè)的位置繼續(xù)清料，發(fā)現(xiàn)還有一部分積料，14時(shí)05分，兩人通過人孔進(jìn)入筒體內(nèi)，將人字梯立在混2皮帶伸縮頭東南側(cè)處，李東衛(wèi)扶人字梯(高度1.2米左右)，蔣晉站在人字梯上，從側(cè)面使用撬棍捅擋料棚南側(cè)積料，李東衛(wèi)提醒蔣晉注意上方積料垮下來，并說：“等哈，看一下再說”。蔣晉回復(fù)“沒事，不得垮，垮下來落到那邊，再捅一下”，邊說邊繼續(xù)用力捅料，14時(shí)10分，在蔣晉捅料過程中，南側(cè)頂部一塊重約150公斤左右的結(jié)塊積料掉落過程中突然向東側(cè)滑落，砸中蔣晉頭部（戴有安全帽），蔣晉從梯子上掉下來，倒在筒體底部，部分散料落在身上，李東衛(wèi)甩開梯子去救蔣晉，發(fā)現(xiàn)蔣晉已受傷。

（二）應(yīng)急救援和事故報(bào)告情況。

事故發(fā)生后，李東衛(wèi)立即撥打120醫(yī)院急救電話，隨即將現(xiàn)場(chǎng)情況匯報(bào)給燒結(jié)服務(wù)作業(yè)區(qū)作業(yè)長(zhǎng)張?jiān)S剛，安排現(xiàn)場(chǎng)人員把蔣晉抬到通風(fēng)的位置等待救援。張?jiān)S剛立即分別向鐵協(xié)分公司安環(huán)部副部長(zhǎng)張啟國(guó)、主管安全副經(jīng)理張勇、公司經(jīng)理譚貴文報(bào)告。鐵協(xié)分公司接到事故報(bào)告后，按照事故報(bào)告相關(guān)規(guī)定，事故情況逐級(jí)分別向鋼城集團(tuán)、東區(qū)公安分局、東區(qū)應(yīng)急管理局、攀枝花市應(yīng)急管理局等部門上報(bào)。14時(shí)35分救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，采取臨時(shí)搶救措施，15時(shí)15分左右，蔣晉被送到攀鋼總醫(yī)院；15時(shí)55分，攀鋼總醫(yī)院經(jīng)全力搶救無效，宣布蔣晉因“特重型開放型顱腦損傷”死亡。東區(qū)公安分局向陽(yáng)派出所、東區(qū)應(yīng)急管理局、市應(yīng)急管理局等部門接報(bào)后，相關(guān)人員立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)、善后處理、事故調(diào)查等工作提出意見和要求。

四、事故原因及性質(zhì)

事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則開展事故調(diào)查，通過調(diào)查取證，認(rèn)定本次事故發(fā)生的原因及性質(zhì)如下：

（一）直接原因。

蔣晉違反鐵協(xié)分公司燒結(jié)服務(wù)作業(yè)區(qū)《清理混合機(jī)專項(xiàng)管理規(guī)定》及《挖混合機(jī)作業(yè)專項(xiàng)安全技術(shù)方案》第3條第2款“用十字鎬和撬棍對(duì)筒體和機(jī)頭的積料由上往下挖”的管理規(guī)定，違章冒險(xiǎn)蠻干。在上方結(jié)塊積料有垮塌掉落風(fēng)險(xiǎn)且互保對(duì)子提醒的情況下，仍然繼續(xù)捅料，被掉落的大塊料砸傷致死，是此次事故的直接原因。

（二）間接原因。

1.風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位。現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員對(duì)作業(yè)過程的風(fēng)險(xiǎn)因素辨識(shí)不足，沒有辨識(shí)出粉料堆積過厚，在堆積物料底部因重力作用水分沉積會(huì)造成物料板結(jié)，物料結(jié)塊過大，在外力的作用下會(huì)整塊突然掉落，砸傷作業(yè)人員。

2.培訓(xùn)教育不到位。鐵協(xié)分公司對(duì)死者蔣晉的安全培訓(xùn)和教育不到位，造成蔣晉安全意識(shí)不強(qiáng)，在互保對(duì)子提醒的情況下仍然存在僥幸心理，繼續(xù)違章作業(yè)，缺乏自我保護(hù)能力。

3.互保作用發(fā)揮不力。死者蔣晉的互保對(duì)子李東衛(wèi)，在作業(yè)過程中雖然意識(shí)到風(fēng)險(xiǎn)，卻對(duì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判不夠，對(duì)蔣晉的違章冒險(xiǎn)蠻干行為制止不力，互保對(duì)子發(fā)揮作用不夠。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，此次事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定和處理建議

調(diào)查組根據(jù)事故調(diào)查核實(shí)的情況和事故原因分析，依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定，對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員進(jìn)行事故責(zé)任認(rèn)定并提出如下處理意見：

（一）建議給予行政處罰的單位。

鐵協(xié)分公司，未全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全教育培訓(xùn)不到位，未嚴(yán)格督促?gòu)臉I(yè)人員執(zhí)行本單位相關(guān)崗位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，是本次事故責(zé)任單位。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款和第四十四條第一款的規(guī)定，建議由攀枝花市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

（二）建議給予行政處罰的人員。

1.蔣晉，男，鐵協(xié)分公司燒結(jié)服務(wù)作業(yè)區(qū)職工。安全意識(shí)淡薄，無視安全風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)因素辨識(shí)不清，違章冒險(xiǎn)作業(yè)，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)主要直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究。

2.譚貴文，男，中共黨員，鐵協(xié)分公司經(jīng)理，主持本公司全面工作。持安全生產(chǎn)知識(shí)管理能力考核合格證，證號(hào)：20051041300725。未嚴(yán)格督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除現(xiàn)場(chǎng)存在的生產(chǎn)安全事故隱患，安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，對(duì)本起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，建議由攀枝花市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

3.張?jiān)S剛，男，中共黨員，鐵協(xié)分公司燒結(jié)服務(wù)作業(yè)區(qū)作業(yè)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)作業(yè)區(qū)現(xiàn)場(chǎng)全面工作，持安全生產(chǎn)知識(shí)管理能力考核合格證，證號(hào)：20051041400841。未嚴(yán)格督促、檢查本作業(yè)區(qū)安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正從業(yè)人員違章作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，其行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款（五）、（六）項(xiàng)規(guī)定，建議由攀枝花市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

4.李東衛(wèi)，男，鐵協(xié)分公司燒結(jié)服務(wù)作業(yè)區(qū)職工，該清掃作業(yè)小組的臨時(shí)負(fù)責(zé)人，作為死者蔣晉的混合機(jī)清料作業(yè)的互保對(duì)子，清掃過程中互保職責(zé)落實(shí)不到位，對(duì)互保對(duì)子的違章行為制止不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，其行為違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條規(guī)定，建議由攀枝花市應(yīng)急管理局依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

六、隱患整改和事故防范措施

鐵協(xié)分公司要牢固樹立“以人為本、生命至上”的安全發(fā)展理念，切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度，深刻汲取事故教訓(xùn)，提高防范事故意識(shí)。

一是開展全員警示教育。廣泛發(fā)動(dòng)員工對(duì)照此次事故暴露出的違章行為、危險(xiǎn)辨識(shí)不到位等問題，舉一反三地開展崗位自查自糾，進(jìn)一步規(guī)范作業(yè)行為，樹牢風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。

二是加強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)研判。清理完善全員安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)清單制，完善《安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制和隱患排查治理管理標(biāo)準(zhǔn)》等安全生產(chǎn)管理制度體系。主要負(fù)責(zé)人立即對(duì)本單位的重點(diǎn)車間、重要設(shè)備、重點(diǎn)部位、臨時(shí)性和間歇性生產(chǎn)任務(wù)等進(jìn)行一次全面的安全風(fēng)險(xiǎn)研判，根據(jù)生產(chǎn)操作、工藝技術(shù)和設(shè)施設(shè)備的特點(diǎn)，及時(shí)組織對(duì)作業(yè)活動(dòng)（作業(yè)對(duì)象）和場(chǎng)所、設(shè)施、設(shè)備及生產(chǎn)工藝流程進(jìn)行危險(xiǎn)、有害因素識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)。風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)的內(nèi)容要涵蓋作業(yè)全過程、步驟，以及所使用的工具和設(shè)備、工藝裝置的開停車、作業(yè)環(huán)境特點(diǎn)以及作業(yè)人員情況等。

三是深入開展事隱患排查。要嚴(yán)查“三違”行為，嚴(yán)查崗位人員安全生產(chǎn)責(zé)任制、清單制和操作規(guī)程、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等執(zhí)行落實(shí)情況，嚴(yán)查互保對(duì)子履行互保職責(zé)、提醒落實(shí)雙方防范措施等情況。主要負(fù)責(zé)人要親自帶隊(duì)深入開展事故隱患自查自改，尤其要對(duì)關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)位、關(guān)鍵管理環(huán)節(jié)、關(guān)鍵設(shè)備設(shè)施、臨時(shí)性和間歇性的作業(yè)任務(wù)開展全面深入細(xì)致的隱患排查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的隱患，要嚴(yán)格按照隱患整改“五落實(shí)”的要求，實(shí)行閉環(huán)管理。

四是狠抓安全培訓(xùn)教育。結(jié)合工藝和崗位作業(yè)實(shí)際，嚴(yán)格落實(shí)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)章等相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行培訓(xùn)考核紀(jì)律要求，及時(shí)抽查參訓(xùn)人員對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握情況，確保培訓(xùn)質(zhì)量和效果；對(duì)于各類危險(xiǎn)辨識(shí)的結(jié)果，必須對(duì)涉及的全部崗位作業(yè)人員進(jìn)行專題安全培訓(xùn)教育，對(duì)其作業(yè)（崗位）危險(xiǎn)因素、防范措施、應(yīng)急救援方法、應(yīng)急處置步驟等內(nèi)容進(jìn)行充分的安全交底，并組織開展應(yīng)急救援（處置）演練，持續(xù)提升員工對(duì)安全風(fēng)險(xiǎn)的辨識(shí)和防范能力。

攀枝花鋼城集團(tuán)有限公司鐵協(xié)分公司       

“10·8”物體打擊事故調(diào)查組