攀枝花市旭鼎機械制造有限公司

“5·12”機械傷害事故調查報告

2022年5月12日14時35分左右，攀枝花市旭鼎機械制造有限公司沖天爐車間原料、卷揚工段原礦破碎崗位發生一起機械傷害事故，造成1人死亡。

依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》和《四川省安全生產條例》等有關法律、法規的規定，按照《攀枝花市人民政府關于同意授權釩鈦高新區管委會對轄區一般生產安全事故調查處理的批復》（攀府函〔2020〕9號）文件規定，成立了由攀枝花釩鈦高新技術產業開發區管理委員會牽頭，有關部門參加的事故調查組，并聘請四川省安全科學技術研究院參與，全面開展事故調查處理工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，深入開展事故調查工作。通過現場勘驗、調查取證和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡情況和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議，針對事故暴露出的問題提出了整改和防范措施。現將有關情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故時間：2022年5月12日 14時35分左右。

（二）事故地點：攀枝花市旭鼎機械制造有限公司沖天爐車間原料、卷揚工段原礦破碎崗位。

（三）事故類別：機械傷害。

（四）事故傷亡情況：本次事故造成1人死亡,情況如下：

劉開元，攀枝花市旭鼎機械制造有限公司職工，2021年3月27日與公司簽訂了無固定期限勞動合同，2021年接受公司80學時的安全教育再培訓，2022年接受了16學時的安全教育再培訓，從事原料工工作。

（五）直接經濟損失：根據《企業職工傷亡事故分類標準標準》（GB6441-1986）標準初步核算，此次事故造成直接經濟損失約192.5萬元（其中，人身傷亡后支出的費用約142.5萬元，事故罰款暫50萬元計算）。

（六）事故單位情況

攀枝花市旭鼎機械制造有限公司（以下簡稱旭鼎機械制造公司）成立于2011年10月17日，公司類型有限責任公司(自然人投資或控股)，注冊地位于攀枝花釩鈦高新區，法定代表人為鄭國錢，統一社會信用代碼9151040058420820X4，注冊號510400000056260。公司現有職工239人，公司設有辦公室、安全環保部、營銷部、設備部等部門，配備專職安全管理人員3名。

經營范圍：鑄造、機械制造（憑前置許可證許可的范圍和期限經營）。銷售：機械設備、電器設備、儀器儀表、電線電纜、金屬材料、建筑材料、百貨、五金、交電、化工（不含危險化學品）；金屬材料加工。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

二、事故發生經過及事故救援情況

（一）事故發生經過

2022年5月12日08時左右，旭鼎機械制造公司沖天爐車間原料、卷揚工段當班班長鄧國祥主持召開班前會，安排原料破碎工劉開元（死者）、秦兵破礦作業。

14時左右，劉開元發現破礦料倉大梁開裂，隨即將這一情況向原料車間主管趙福強反映。趙福強通知沖天爐機修工到破礦料倉進行焊接維修。

14時10左右，機修工劉宗霖、謝恩貴、余友明、陳文金抵達破礦料倉處了解情況，隨后開始準備檢修材料。由于此時沒有進行破礦作業，料倉內無礦石，開裂的大梁離作業水平面高度過高，趙福強便安排裝載機添加礦石，提升作業水平面高度。礦石添加完成后，機修工謝恩貴向劉開元表示礦石太多，離大梁過近，作業空間過矮，需放一點礦石下去，于是劉開元啟動破礦機開始下料破礦。

14時35左右，劉開元發現破礦機料倉出口處發生卡料，有礦石無法通過料倉出口進入破礦機中。隨即停下破礦機，在下料口操作平臺處使用鋼釬撬礦，試圖將礦石撬落到破礦機中，在撬礦過程中，礦石突然垮塌，砸在劉開元手握的鋼釬上，并將其帶倒，頭部左側太陽穴撞擊在礦石棱角上，當場昏迷。在旁的趙福強發現后，立即撥打求救電話并開展緊急施救工作。

（二）事故應急救援情況

事故發生后，趙福強立即電話通知生產部長羅良仲，羅良仲指示趙福強立即撥打120急救電話。趙福強通知120后，將劉開元從受傷位置轉移到料倉外，與當班班長鄧國祥一起對傷者進行胸部按壓急救。羅良仲在接到事故報告后立即趕往現場，同時通知安環部經理周翔軍和公司副總陳偉偉。14：40左右，公司相關負責人到達事故現場，繼續對劉開元進行施救，約15分鐘后，救護車到達事故現場將劉開元轉移至攀枝花市中西醫結合醫院搶救。最終劉開元因傷勢過重搶救無效，攀枝花市第五人民醫院于2022年5月13日0時36左右宣布死亡。

（三）事故處置情況

事故發生后，釩鈦高新區管委會高度重視，一是責令旭鼎機械制造公司立即停止生產；二是成立專門的善后工作領導組，指導旭鼎機械制造公司開展善后處理工作，要求旭鼎機械制造公司積極配合職能部門開展善后處理，安撫死者家屬、協商賠償等工作；三是立即成立旭鼎機械制造公司“5.12”事故調查組，按照事故調查處理“四不放過”原則開展調查；四是對事故現場進行勘察，并對相關資料進行封存；五是組織轄區企業召開事故警示會，通報事故情況，要求企業舉一反三，認真吸取事故教訓，立即開展安全大檢查，消除事故隱患；六是提出做好現場圍閉和保護現場等意見和工作要求。

2022年5月13日，旭鼎機械制造公司與死者家屬協商善后賠償問題，就善后賠償問題協商達成一致，簽訂了工亡賠償協議，一次性支付死者家屬工亡撫恤金共計人民幣142.5萬元。

三、事故發生的原因及事故性質

事故調查組依法對事故現場進行了勘查，及時提取了相關證據材料，對事故相關人員進行了調查詢問，并邀請四川省安全科學技術研究院技術人員對事故原因進行了技術分析，出具了《攀枝花市旭鼎機械制造有限公司“5.12”事故專家組技術分析意見》，經過分析討論，認定了事故原因和性質。

（一）直接原因

沖天爐車間原料、卷揚工段原料破碎崗位員工劉開元在處理原礦卡料過程中，礦石下落砸到其手握的鋼釬上，被鋼釬帶倒，頭部撞擊到礦石上，是造成事故發生的直接原因。

（二）間接原因

1.沖天爐車間原料、卷揚工段原料破碎區域作業環境長期處于不安全狀態。旭鼎機械制造公司在隱患排查過程中，未能及時排查出下料口操作平臺存在的安全隱患，對破碎料倉下料口操作平臺空間狹小、無防護措施、平臺周邊欄桿高度不夠、欄桿間距大等安全隱患未能及時消除。

2.旭鼎機械制造公司風險分級管控工作落實不到位，對“破碎機卡料處置”作業活動的安全風險辨識不全，安全控制措施制定不全。旭鼎機械制造公司雖然編制了《安全風險分級管控報告》，進行了作業活動安全分析，制定了安全風險分級管控措施，但在針對“破碎機卡料處置”的作業活動安全分析中，僅對“誤啟動設備”和“站位不當”進行了分析，未對“原礦石垮塌”進行風險分析，未針對“原礦石垮塌”制定分級管控措施。

3.《沖天爐原料破碎崗位安全操作規程》不完善。旭鼎機械制造公司雖然編寫了《沖天爐原料破碎崗位安全操作規程》，但規程中僅有簡單的操作要求，未對崗位風險進行辨識和分析、未明確崗位操作內容，未明確異常狀況（如原礦石過大）的判斷和處置，未明確卡料時的應急操作流程。

4.安全生產管理機構不健全。旭鼎機械制造公司未按《冶金企業和有色金屬企業安全生產規定》（總局令91 號）第十條規定足額配備專職安全生產管理人員，關于調整安全環保部的通知（旭鼎安字（〔2022〕03）文件公司任命周翔軍為安全環保部部長，羅良仲為安全主管、職業衛生管理員，公司僅配備2名兼職安全管理人員。

（三）事故性質

經事故調查組調查認定，此次事故是一起一般生產安全責任事故。

四、相關負有管理職責部門的安全監管履職情況

釩鈦高新區應急管理局按照三定方案、《安全生產職責清單》的規定，制定了年度安全工作要點、監管執法計劃，按照國家、省、市安全生產工作安排部署，2022年至至今，先后開展安全生產專項整治三年行動、歲末年初百日安全大會戰、“護安2022”監管執法、“主要負責人履職”專項執法、工貿企業環保設施等監督檢查工作。依照年度監管執法計劃和專項監管執法計劃，采取重點檢查、“雙隨機”抽查等方式對2022年旭鼎機械制造公司開展監督檢查復查13次，組織有限空間作業培訓1次，督促企業排查整治安全隱患問題，依法查處違法違規行為，推動企業落實安全責任，按要求正常履職。

科技創新和經濟發展局按照三定方案、《安全生產職責清單》的規定，認真執行“三管三必須”原則，切實落實分級分類和屬地監管職責，在行業規劃、標準規劃、技術改造、推動過剩產能退出、產業轉型升級等方面統籌考慮安全生產，對旭鼎備案內容進行核實1次，對旭鼎安全生產投入資金進行檢查2次,對旭鼎開展節前安全檢查2次，推動企業落實安全責任，按要求正常履職。

五、事故責任認定及處理建議

調查組根據事故調查核實的情況和事故原因分析，依據有關法律、法規規定，對事故有關責任單位和責任人員進行事故責任認定并提出如下處理建議：

（一）建議給予行政處罰的單位

旭鼎機械制造公司，未全面落實企業安全生產主體責任，安全風險分級管控工作落實不到位，安全生產管理機構不健全是本次事故責任單位。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第一款和第四十四條第一款的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百十四條第一款第（一）項的規定，建議由攀枝花釩鈦高新技術產業開發區管理委員會授權釩鈦高新區應急管理局依法對其處以罰款五十萬元的行政處罰。

（二）建議給予行政處罰的個人

1.劉開元，男，59歲，旭鼎機械制造公司沖天爐車間原料工。安全意識淡薄，無視安全風險，對現場危險因素辨識不清，冒險作業，應對本次事故負主要直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究。

2.鄭國錢，男，39歲，旭鼎機械制造公司法定代表人，主持本公司全面工作。落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制不力，未正確履行安全生產管理職責，對本起事故負有領導責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）項的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規定，建議由攀枝花釩鈦高新技術產業開發區管理委員會授權釩鈦高新區應急管理局依法對其處以2021年年收入百分之四十的罰款。

3.陳偉偉，男，35歲，旭鼎機械制造公司生產、安全、環保副總。未及時發現并消除現場存在的生產安全事故隱患（長期以來，料倉經常發生原礦堵塞，常規操作都是需要人工去撬），安全生產工作督促、檢查不力，未正確履行安全生產管理職責。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（五）項的規定，依據《安全生產法》第九十六條規定，暫停其安全生產知識管理能力考核合格證，建議由攀枝花釩鈦高新技術產業開發區管理委員會授權釩鈦高新區應急管理局依法對其處以2021年年收入百分之三十的罰款。

（三）不予問責建議。

經事故調查組調查核實，本次事故中釩鈦高新區應急管理局、科技創新和經濟發展局依法履行了相關職責，建議不予問責。

   （四）刑事移交情況

本次調查中未發現有存在違章指揮、強令冒險作業等符合移送刑事調查條件的人員情形。

六、事故防范和整改措施

1.旭鼎機械制造公司要深刻汲取此次事故教訓，嚴格落實企業安全生產主體責任，完善安全風險管控和隱患排查治理雙重預防機制和安全操作規程，工會參與協調企業對職工安全教育教育工作，要使從業人員熟練掌握本職崗位的安全生產規章制度、安全操作規程和應急處置能力，并在工作中貫徹落實。

2.旭鼎機械制造公司要配齊配強安全管理人員，應嚴格按照《冶金企業和有色金屬企業安全生產規定》第十條規定至少配備3名專職安全生產管理人員。

　　3.旭鼎機械制造公司應加強對作業區域存在危險因素的崗位現場安全管理工作，不斷提高安全生產事故隱患排查和治理的力度，采取技術、管理措施，聽取工會的意見，及時發現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并通過職工大會或者職工代表大會、信息公示欄等方式向從業人員通報。

4.旭鼎機械制造公司應認真落實安全防護措施，充分分析每個崗位、每個環節、每個工藝等危險危害因素，明確危險危害，分析辨識設備、場所的風險，針對危險區域設置必要且完善的防護措施，解決風險認識盲區。同時，消除破碎機下料操作平臺的安全隱患，對該平臺拓寬增高，按標準安裝防護欄桿，并優化破礦機下料操作，減少堵料情況的發生。

5.旭鼎機械制造公司在事故調查結案后一個月內，制作完成事故警示教育片，加強對從業人員安全生產警示教育，并將事故警示教育片提交釩鈦高新區安辦備案，同時按照“四不放過”原則召開事故分析和警示教育會，并做到舉一反三，杜絕類似事故的發生。

6.行業監管部門必須按照“三管三必須”要求，通過行業監管履行職責，推動企業主體責任落實。

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