攀枝花興中鈦業有限公司“5·25”

觸電事故調查報告

2022年5月25日19時50分左右，攀枝花興中鈦業有限公司三車間球磨機崗位發生一起觸電事故，造成 1人死亡。

為嚴肅事故責任追究，根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）規定，根據《攀枝花市人民政府關于同意授權市應急管理局對有關單位一般生產安全事故調查處理的批復》（攀府函〔2019〕173號）授權，由市應急管理局牽頭，市公安局、市總工會、市經濟和信息化局等有關部門和邀請市紀委監委派員組成攀枝花興中鈦業有限公司“5·25”生產安全事故調查組，全面開展事故調查處理工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘驗、調查取證、調閱資料、詢問有關當事人、專家技術分析等調查方式查明了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議，針對事故暴露出的問題提出了整改和防范措施。現將有關情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故時間：2022年5月25日19點50分左右

（二）事故地點：攀枝花興中鈦業有限公司三車間

（三）事故類型：觸電事故

（四）事故傷亡情況：

（五）直接經濟損失：根據《企業職工傷亡事故分類標準》（GB6441-1986）標準初步核算，此次事故造成直接經濟損失約264萬元。

二、事故單位基本情況及事故現場基本情況

（一）事故單位基本情況。

攀枝花興中鈦業有限公司，統一社會信用代碼：915104007469370514，法人代表：饒華，總經理：陳興平，成立日期：2003年4月9日，營業期限為：2003年4月9日至2033年4月8日。經營范圍：鈦白粉加工；機械設備、玻璃鋼防腐處理、機電設備、化工設備、儀表儀器安裝；化工技術服務等。公司現有員工403人，設立安全部，現有專職安全管理人員7人，總經理及安全管理人員均持有安全生產管理能力考核合格證，未配備注冊安全工程師。

（二）事故現場基本情況。

事故現場位于三車間操作室外空地，事故區域有一段長約30米左右多個接線頭銅芯電源線和一只5孔插線板、一臺軸流風扇。

三、事故經過和應急救援、報告情況

（一）事故經過。

2022年5月25日19點50分左右，興中鈦業公司三車間球磨機操作工周國華在進行球磨作業巡查后到操作室，將操作室內的軸流風扇搬運到約離操作室15米左右的空地位置，隨即返回操作室將通電后的插線板及電線拿至軸流風扇準備插接時，發生觸電事故，被正在放料的當班操作工普應學發現，普應學立即跑到周國華身旁進行呼叫，此時周國華已失去意識，普應學看見周國華身旁有插線板及電線，估計是電源線漏電，立即趕到操作室將電源拔掉，然后報告當班班長倪加貴，倪加貴按照程序報告公司值班調度長張江紅，張江紅立即趕到事故現場組織班員對周國華進行心肺復蘇。

（二）事故救援及報告情況。

 張江紅在19點59分左右撥打了“120”急救電話，安排公司車輛將周國華送往醫院的同時與“120”救護車在釩鈦高新區服務中心相遇，將周國華轉到救護車上后送至攀枝花市中西醫結合醫院進行搶救，因傷勢過重，周國華于22時55分死亡。

興中鈦業公司立即向釩鈦高新區應急管理局等相關單位進行了報告，接到報告后，園區應急管理局、市應急管理局相關人員迅速趕赴事故現場進行查看，并提出保護現場、善后處理、事故調查等意見和工作要求。

四、相關負有管理職責部門的安全監管履職情況

攀枝花市應急管理局、攀枝花市經濟和信息化局和釩鈦高新區管委會按照三定方案、《中共攀枝花市委機構編制委員會辦公室攀枝花市安全生產監督管理局關于進一步明確市級有關部門（單位）安全生產工作職責的通知》（攀編辦〔2018〕108號）的規定和《安全生產職責清單》管理制度，認真執行“三管三必須”要求，切實落實分級分類和屬地監管職責，在行業規劃、標準規劃、技術改造、推動過剩產能退出、產業轉型升級等方面統籌考慮安全生產，對企業項目依法履行三同時審查和安全許可。

攀枝花市應急管理局、攀枝花市經濟和信息化局和釩鈦高新區管委會每年均制定了年度安全工作要點、監管執法計劃，按照國家、省、市安全生產工作安排部署，2021年以來，先后開展了安全生產專項整治三年行動、特殊作業及檢維修作業安全專項執法、“創安2021”專項執法行動、歲末年初百日安全大會戰、“護安2022”監管執法、“主要負責人履職”專項執法等監督檢查工作。依照年度監管執法計劃和專項監管執法計劃，采取重點檢查、“雙隨機”抽查等方式對攀枝花興中鈦業有限公司等化工企業開展監督檢查，依法查處違法違規行為，督促企業排查整治安全隱患，推動企業落實安全責任，三個部門已按要求正常履職，不存在履職不到位的問題。

事故調查組通過對此次事故調查發現存在以下問題：

釩鈦高新區管委會科技創新和經濟發展局：一是未及時傳達學習3月31日全國安全生產電視電話會議精神和4月2日全省安全生產電視電話會議精神；二是制定本部門安全生產責任清單不符合履職要求。  

釩鈦高新區管委會應急管理局：一是督促園區相關部門履行安全生產監管責任力度不夠；二是對企業開展警示教育和監督檢查力度不夠。

四、事故原因及性質

事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則開展事故調查，通過調查取證，認定本次事故發生的原因及性質如下：

（一）直接原因。

周國華違章操作，使用不符合《低壓配電設計規范》（GB50054-2011）要求的電源線是導致本次事故發生的直接原因。事故調查組委托攀枝花鋼城集團瑞泰電器有限公司對事故插線板及電源線進行技術檢測，于2022年6月5日出具了檢測報告，結果是該電源線在潮濕區域使用存在漏電情況。

（二）間接原因。

（1）隱患排查治理工作不力。生產作業現場存在使用不符合要求的電源線及插線板；現場低壓移動電氣設備的配電箱無漏電保護器；用電安全事故隱患長期存在。

（2）企業設備安全管理不到位。該軸流風扇用于三車間污水處理站操作室配電柜降溫，該企業在三車間污水處理站安裝空調后未及時撤走電風扇；插線板及電源線原為檢修1#球磨機時機修人員遺留在污水處理站操作室，機修人員未及時收走該插線板。

（3）安全教育培訓不到位。攀枝花興中鈦業公司未認真落實安全主體責任，對員工安全生產工作管理不足，對作業人員的安全教育培訓未充分結合現場實際，缺乏針對性和有效性。

（三）事故性質。

本次事故是一起一般生產安全責任事故。

四、責任認定和處理建議

根據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律、法規規定，事故調查組依據事故調查核實的情況和事故原因分析，認定下列單位和人員應承擔相應的責任，并提出如下建議：

（一）建議給予行政處罰的單位。

攀枝花興中鈦業有限公司，未全面落實企業安全生產主體責任，安全教育培訓不到位，風險管控和隱患排查治理欠缺，未嚴格督促從業人員嚴格執行本單位《安全手冊》中“臨時用電作業安全管理制度”規定，是本次事故責任單位，違反《安全生產法》第四十一條“生產經營單位應當建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并通過職工大會或者職工代表大會、信息公示欄等方式向從業人員通報”和第四十四條“生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；并向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施”的規定。依據《安全生產法》第一百一十四條“發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款”的規定，建議由市應急管理局對其處以五十萬元罰款。

（二）建議給予行政處罰的人員。

1.周國華，男，59歲，身份證號：510421196309093737，興中鈦業公司三車間球磨工。安全意識淡薄，對現場危險因素辨識不清，違反了公司制定的《安全手冊》“臨時用電和電氣檢修作業安全管理規定”中相關規定，違章作業，應對本次事故負直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究。

2.陳興平，男，48歲，身份證號：510223197302046619，攀枝花興中鈦業公司總經理。持安全生產管理能力考核合格證，證號：510223197302046619，未嚴格督促、檢查本單位安全生產工作，未及時發現并消除現場存在的生產安全事故隱患。其行為違反了《安全生產法》第二十一條第（五）項“組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患的職責”，對事故發生負有領導責任。依據《安全生產法》第九十五條第（一）項“發生一般事故的，處上一年年收入百分之四十罰款”規定，建議由市應急管理局對其處以2021年年收入百分之四十的罰款。

3.李長新，男，52歲，身份證號：510402197005055518，攀枝花興中鈦業公司副總經理，分管公司設備、能源、工程。對本單位的安全生產狀況檢查以及排查生產隱患事故不到位，未及時發現并消除設備設施存在的生產安全事故隱患，對此次事故發生負有管理責任，依據《安全生產法》第九十六條“導致發生生產安全事故的，暫停或吊銷其與安全生產有關的資格，并處上一年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款”規定，建議由市應急管理局對其處以2021年年收入百分之三十的罰款。

4.曾永忠，男，54歲，身份證號：510402196805241816，持安全生產管理能力考核合格證，證號：510402196805241816，攀枝花興中鈦業公司三車間主任，未及時排查三車間生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理建議措施，對此次事故發生負有管理責任。依據《安全生產法》第九十六條“導致發生生產安全事故的，暫停或吊銷其與安全生產有關的資格，并處上一年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款”規定，建議由市應急管理局暫停持有安全生產管理能力考核合格證，并對其處以2021年年收入百分之三十的罰款。

（三）攀枝花興中鈦業有限公司其它相關責任人員執行本單位規章制度不到位，隱患排查整治不到位，未及時發現、糾正違章作業，建議由攀枝花興中鈦業有限公司依照企業有關規章制度給予處分。

（四）本次事故反映出目前釩鈦高新區管委會相關部門存在的問題，建議由釩鈦高新區管委會處理。

（五）本次調查中未發現有存在違章指揮、強令冒險作業等符合移送刑事調查條件的人員情形。

五、事故防范和整改措施建議

（一）認真落實規章制度，加強對員工的管理。攀枝花興中鈦業有限公司應該深刻吸取事故教訓，進一步完善安全生產管理體系，認真落實安全管理規章制度，落實作業票制度，督促員工嚴格執行崗位安全技術操作規程，加強現場設備安全檢查、巡查工作，及時發現并制止、糾正員工違章行為；加強對安全生產工作統一協調、管理，認真落實企業安全主體責任，加強本單位從業人員統一管理，加強崗位安全操作規程和安全操作技能的教育和培訓，確保培訓質量和效果。

（二）加強隱患排查治理。攀枝花興中鈦業有限公司應加強隱患排查治理，制定全面有效的現場安全檢查方案，及時發現和消除事故隱患；進一步提升風險管控能力，對作業崗位應設置有效隔離設施和醒目的安全警示標示，從本質安全措施預防違章作業；立即對全廠設施設施設備進行安全隱患排查，對存在生產安全事故隱患的老舊設施設備進行更換。

（三）加強安全教育培訓。攀枝花興中鈦業有限公司應制訂實施針對性和實用性的培訓方案，加強員工的崗位安全操作規程教育培訓工作，提高員工對安全風險的辨識和防范能力，嚴格考核制度，未經培訓或者考核不合格的，不得上崗作業。

（四）釩鈦高新區釩鈦高新區黨工委、管委會一是深入貫徹落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”和“三管三必須”安全生產監管體制機制，及時厘清安全職責，及時補齊安全監管人員和裝備短板，為園區安全監管提供有效支撐；二是運用企業事故隱患自查自改直報平臺、危險化學品企業安全風險研判承諾平臺，推廣普及企業安全風險研判報告制度，及時掌握企業安全風險，提升監管效果；三是建立園區企業安全生產互助機制，開展安全專家診斷服務，全面提升企業安全管理能力和水平。

                                  攀枝花興中鈦業有限公司“5·25”

                              觸電事故調查組