一、事故基本情況

（一）事故時間：2017年9月30日11時左右

（二）事故地點：攀枝花釩鈦高新區(qū)，攀枝花市海峰鑫化工有限公司鈦二車間酸解二樓

（三）事故發(fā)生單位：攀枝花市海峰鑫化工有限公司（以下稱海峰鑫公司）

（四）事故類別：觸電

（五）事故傷亡情況：本次事故造成1人死亡

（六）直接經(jīng)濟損失：約110萬元

二、事故單位概況

海峰鑫公司成立于2006年11月29日，注冊地址：攀枝花釩鈦高新區(qū)，統(tǒng)一社會信用代碼：915104007958181122。公司董事長周玉淑，總經(jīng)理蔣革，注冊資本7000萬元。公司主營：生產(chǎn)、銷售鈦白粉，鈦白粉生產(chǎn)技術(shù)咨詢服務(wù)，硫酸生產(chǎn)及銷售。

三、事故經(jīng)過及事故報告情況

（一）事故經(jīng)過

2017年9月30日9:10許，海峰鑫公司鈦二車間檢修班長魏鍇在召集班前會、安排完當(dāng)日工作任務(wù)后，帶領(lǐng)本班員工何炳安對酸解二樓冷卻水管進行焊補。魏鍇負責(zé)焊補操作，何炳安協(xié)助。電焊機位于酸解一樓，魏鍇將BX1-500交流弧焊機二次線與通往酸解二樓的樓梯欄桿連接。10:30左右焊補完工，魏鍇、何炳安一起將手動葫蘆抬到酸解一樓道路旁。魏鍇安排何炳安到酸解二樓清理焊接現(xiàn)場，隨后魏鍇到旁邊的水解樓三樓通知本班員工馮應(yīng)祥協(xié)助何炳安清理焊接現(xiàn)場。馮應(yīng)祥當(dāng)時在水解三樓修補欄桿，接到通知并忙完手中活后前往酸解樓，11:00左右馮應(yīng)祥到達酸解二樓，看到何炳安倒在地上，馮應(yīng)祥跑下酸解樓喊魏鍇到現(xiàn)場，兩人立即對何炳安進行人工呼吸，并向公司調(diào)度和鈦二車間主任李三報告，同時撥打120。李三到達現(xiàn)場后又叫2名員工幫忙把何炳安從管道焊接處抬出，繼續(xù)進行人工呼吸，并用公司車輛將何炳安送往金江鐵路醫(yī)院搶救。何炳安因受傷過重，搶救無效，于當(dāng)日13:00醫(yī)生宣布其死亡。

（二）事故報告情況

事故發(fā)生后，海峰鑫公司向市安全監(jiān)管局報告。市安全監(jiān)管局接報后，相關(guān)人員迅速趕赴現(xiàn)場了解情況，提出現(xiàn)場保護、善后處理的意見和要求。

市安全監(jiān)管局根據(jù)國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》及市政府《關(guān)于市安監(jiān)局對有關(guān)單位一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理授權(quán)請示的批復(fù)》（攀府函﹝2008﹞136號），于2017年9月30日牽頭成立調(diào)查組（攀安監(jiān)﹝2017﹞193號）對本次事故進行調(diào)查。

四、事故原因和性質(zhì)

通過調(diào)查取證和技術(shù)鑒定，本次事故發(fā)生的原因和性質(zhì)如下：

（一）直接原因

違規(guī)操作、設(shè)備缺陷是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的直接原因。焊接二次線與樓梯欄桿和金屬管道連通，未斷電就進行焊接工具清理，電焊機絕緣握把松脫，何炳安右前臂與焊機握把裸露導(dǎo)電部分接觸、其左側(cè)頸部與導(dǎo)電金屬物體接觸導(dǎo)致觸電，造成何炳安死亡。

（二）間接原因

1、設(shè)備安全性能差。海峰鑫公司使用的上海通用工貿(mào)科技有限公司生產(chǎn)的BX1-500交流弧焊機不具備空載保護功能。

2、隱患排查治理不到位。焊機二次線與樓梯連接、電焊機金屬外殼未接地、焊機絕緣握把松脫等嚴(yán)重違規(guī)行為和事故隱患未被及時制止和整改。

3、特種作業(yè)管理松懈。魏鍇所持焊工《特種作業(yè)操作證》于2013年1月4日到有效期后未進行復(fù)審，持失效證件操作。

4、安全教育培訓(xùn)不到位。海峰鑫公司新員工廠級安全教育內(nèi)容單調(diào)空洞，未見車間級、班組級安全教育記錄，培訓(xùn)考試流于形式。

5、基層安全管理薄弱。班前會所提安全措施無針對性，班組之間協(xié)同配合不足，新員工作業(yè)無人監(jiān)護。

（三）事故性質(zhì)

本次事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定和處理建議

（一）魏鍇，海峰鑫公司鈦二車間檢修班班長。將焊機二次線與樓梯連接，未斷電就安排清理焊接現(xiàn)場，使用絕緣握把松脫的漏電焊接工具進行電焊作業(yè)，違反海峰鑫公司焊工安全規(guī)程“接地線不得接在管道、機床設(shè)備和建筑物金屬構(gòu)件或軌道上”的規(guī)定，違反《安全生產(chǎn)法》第五十四條“從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程”的規(guī)定，應(yīng)負本次事故直接責(zé)任，涉嫌犯罪，建議根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零四條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的從業(yè)人員不服從管理，違反安全生產(chǎn)規(guī)章制度或者操作規(guī)程的，由生產(chǎn)經(jīng)營單位給予批評教育，依照有關(guān)規(guī)章制度給予處分；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任”的規(guī)定，移送公安機關(guān)處理。

（二）何炳安，海峰鑫公司鈦二車間檢修班工人。2017年6月從十九冶技校畢業(yè)后到該公司工作，持有關(guān)部門簽發(fā)的鉗工技能鑒定證書和電工四級技能鑒定證書，安全意識差，在未斷電的情況下清理焊接現(xiàn)場，應(yīng)負本次事故直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議不再追究。

（三）蔣革，海峰鑫公司總經(jīng)理。沒有認(rèn)真履行《安全生產(chǎn)法》第十八條（三）項“組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃”、（五）項“督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患”的職責(zé)，建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照《安全生產(chǎn)法》第九十二條（一）項“發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十罰款”之規(guī)定，對其處以2016年年收入（120452元）百分之三十計36135元的罰款。

（四）海峰鑫公司。隱患排查治理不到位，《特種作業(yè)操作證》不按期復(fù)審，安全教育培訓(xùn)流于形式，基層安全管理薄弱，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款“未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)”、第二十七條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)的資格，方可上崗作業(yè)”、第三十八條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實記錄，并向從業(yè)人員通報”、第四十一條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程”的相關(guān)規(guī)定，是本次事故責(zé)任單位，建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條（一）項“發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”之規(guī)定，對其處以罰款三十萬元。

（五）海峰鑫公司應(yīng)當(dāng)對本次事故其他有關(guān)人員進行嚴(yán)肅處理，并在收到本事故調(diào)查報告批復(fù)文件之日起一個月內(nèi)將處理情況書面報告攀枝花市安全監(jiān)管局。

六、事故防范和整改措施

（一）海峰鑫公司應(yīng)當(dāng)立即淘汰導(dǎo)致本次事故發(fā)生的同規(guī)格型號的電焊機。

（二）海峰鑫公司要加強企業(yè)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)工作，在安全教育培訓(xùn)、隱患排查治理、班組安全建設(shè)方面花大力氣，下大工夫，確保員工安全素質(zhì)明顯提高，違規(guī)作業(yè)現(xiàn)象及時發(fā)現(xiàn)和糾正，工作協(xié)調(diào)、員工關(guān)懷水平迅速提升。

（三）海峰鑫公司要改善新員工的安全管理和監(jiān)護，加強和改進師帶徒制度，盡可能避免新員工無監(jiān)護下的單獨作業(yè)。

攀枝花市海峰鑫化工有限公司“9.30”事故調(diào)查組