2017年9月9日上午08時30分左右，金沙江三堆子大橋新建工程南岸擋墻回填作業時，邊坡坍塌造成1人死亡，直接經濟損失約134萬元。根據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）規定和市政府《關于市安監局對有關單位一般生產安全事故調查處理授權請示的批復》（攀府函〔2008〕136號）文件授權，市安全監管局牽頭，成立了由市公安局、市監察局、市總工會、市交通運輸局、市安全生產監察執法支隊等部門人員組成的事故調查組，并邀請市檢察院，市檢察院派人參加，對該起事故進行調查。

事故調查組通過調查取證、現場勘察、查閱資料和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故有關責任人和單位的處理建議及防范和整改措施。現形成以下報告：

一、事故基本情況

（一）事故相關單位情況

1、建設單位：攀枝花市交通投資開發有限公司（以下簡稱攀枝花交投公司）

公司于2002年12月30日在攀枝花市工商局登記注冊。法定代表人：蔣培勝。地址：攀枝花大道東段888號。注冊資本：壹拾貳億肆仟柒佰萬元人民幣。2014年經市委、市政府批準，公司全體并入攀枝花建設（集團）有限責任公司，轉型為國有獨資企業。經營范圍：道路、橋梁、隧道工程建設經營；汽車站點、船舶碼頭建設投資、交通基礎設施建設投資；汽車租賃；汽車維修服務；銷售；針紡織品、電子產品；電功汽車充電站運營服務；苗木種植及銷售；普通貨物運輸；物業管理。營業期限：2002年12月30日至2032年12月30日。統一社會信用代碼：91510400746904372D。

2、施工單位：重慶交通建設（集團）有限責任公司（以下簡稱重慶交建公司）

重慶交建公司于2004年8月05月在重慶兩江新區市場和質量監督管理局登記成立，法人獨資有限責任公司。住所：重慶市渝北區香錦路4號。法人代表：黃小良。注冊資本：叁億柒仟萬元整。具有公路工程施工總承包特級、市政公用工程施工總承包壹級、橋梁工程專業承包壹級、隧道工程專業承包壹級、公路路面工程專業承包壹級、公路路基工程專業承包壹級、公路交通工程（公路安全設施）專業承包壹級資質。經營范圍：對外承包工程業務；公路工程施工總承包特級:可承擔各等級公路及橋梁、隧道工程的施工；建筑設備租賃。營業期限：2004年08月05日至永久。統一社會信用代碼：9150000076590006X7。

3、監理單位：四川省亞通公路工程監理所（以下簡稱亞通監理所）

亞通監理所為集體所有制單位，成立于2000年9月，具有公路工程甲級監理資質，經營范圍：在全國范圍內從事一、二、三類公路工程、橋梁工程、隧道工程項目的監理業務；工程項目管理；工程咨詢。公司住所：成都市太升北路35號七樓709-708房，統一社會信用代碼：9151000072085096XB。

4、勞務單位：四川省漢鑫建筑勞務有限公司（以下簡稱漢鑫勞務公司）

漢鑫勞務公司是自然人投資或控股的有限責任公司，于2013年6月20日在成都市武侯工商行政管理局登記成立。法定代表人：宋林。地址：成都市武侯區一環路南三段24號4層420號。注冊資本：陸百萬元人民幣。經營范圍：房屋建筑工程、市政公用工程、公路工程、橋梁工程、水利水電工程、建筑裝修裝飾工程、體育場地設施工程、園林綠化工程、園林古建筑工程、鋼結構工程、管道工程、建筑防水工程、防腐保溫工程、送變電工程、堤防工程、隧道工程、鐵路工程、土石方工程、建筑幕墻工程、城市及道路照工程、機電安裝工程、地基與基礎工程、消防設施工程、環保工程、電梯安裝工程、建筑智能化工程、通信工程施工；建筑勞務分包。對主橋上部結構、1#墩下部結構、2#墩下部結構進行勞務承包；同時，還與重慶交建公司簽訂了《項目合同段內計日工補充協議》，勞務協議內容包括“擋土墻臺背回填（包括打夯）”。事故中死者及其一起從事擋土墻臺背回填作業的4人即為漢鑫勞務公司招募的勞務人員。

（二）工程情況

金沙江三堆子大橋新建工程項目于2014年4月經市發改委批準立項，2016年6月15日經市政府批復按照BLT模式進行建設，由攀枝花交投公司負責實施，項目總投資3.2億元。

項目位于攀枝花市成昆鐵路三堆子大橋下游650米，跨越金沙江，北岸連接至省道310紅格大道，南岸連接至江南一路。橋梁采用連續剛構配菱形立交布置，兩岸各設4條匝道。主橋為主跨200米連續剛構橋，橋長399.5米，橋梁寬度19.5m，雙向四車道，設計車速40km/h，設計荷載：公路Ⅰ級。匝道長2659米，寬度10.25米，設計車速20km/h。項目于2016年9月27日正式開工，施工合同金額1.807億元。施工單位為重慶交通建設（集團）有限公司，監理單位為四川亞通公路監理所。

事故發生地位于南岸江南一路YKO+070—YKO+091.959段，正進行擋土墻臺背回填及打夯施工。該擋土墻于2017年6月上旬開始施工，7月19日完成擋墻澆筑，隨后原擋土墻施工隊伍撤場，擋土墻后背回填工作停止，9月9日復工。因擋土墻基坑邊坡0.5米處埋有管線，不適合采用機械作業，所以該擋土墻臺背采用人工回填作業。

二、事故發生經過及救援、報告情況

2017 年9月9日8:00左右，高某（死者）、牟某、青某、王某4人受現場技術人員張悅文安排開始進行擋土墻回填及夯實作業。此時，吊車駕駛員張兵接到機材科安排，駕駛吊車（川F32772）到達南岸作業區準備開始吊運模板任務（從運輸車上吊到工地材料堆放處）。張兵入場后，見模板卸載處旁有一空地適合裝卸作業，便將吊車停到該處，并下車打開吊車支腿，做吊裝前準備工作。張兵先打開吊車右側（靠公路側）的兩個支腿并進行了試壓后，然后到車輛左側（靠近擋土墻基坑邊坡一側），告訴下方作業人員“上面要開始吊模板了，你們要小心”后，先對左后支腿進行了打開并試壓，再操作左前支腿。在對左前支腿試壓時，支腿觸地點靠外的邊坡發生了垮塌。此時（8：30左右），邊坡下方高某、牟某、青某正在進行填土作業（因打夯機無法啟動，王某正在擋土墻外找施工員來修理）。看到邊坡垮塌，張兵大喊“快跑”，牟某、青某聽到上方響動及喊叫后，立即向兩側逃離，高某由于正處垮塌點下方，未及時逃離，被土石掩埋。

逃到擋土墻外的牟某、青某見高某未跟著出來，意識到其已被垮塌土石掩埋，立即撥打電話向項目管理人員做了報告，此時，在擋土墻外正準備找施工員的王某與兩人匯合并知曉了情況。報告后，牟某三人立即又返回到事故現場營救高某。三人再次到現場時，高某已完全被沙土掩埋，三人立即用手將高某的頭和手刨了出來，但高某的腰部被一塊垮塌的大石（長徑約1.5米的橢圓形石塊）抵在擋墻之間，無法救出，此時，高某還意識清楚，能與人交流。9：00左右，120醫務人員、119消防人防相繼到達現場開展救援，9：40左右高某被救出，120醫務人員立即開展現場搶救，10：20左右經搶救無效宣布死亡。

事故發生后，重慶交建公司在規定時間內做了報告，市安全監管局、市交通運輸局等部門接到報告后立即派人查看了事故現場，并根據市政府《關于市安監局對有關單位一般生產安全事故調查處理授權請示的批復》（攀府函〔2008〕136號），于2017年9月11日成立事故調查組，對本次事故依法進行調查。

9月18日，遇難人員家屬均按國家相關政策法規得到了相應賠償。

四、現場勘查及吊車相關情況

（一）事故現場情況

事故發生地位于南岸江南一路YKO+070—YKO+091.959段擋土墻位置（濱江大道三堆子中石化金沙江加油站對面）。該擋土墻已建成，正進行臺背回填及打夯施工。死者處于擋土墻背面回填作業區，作業面寬1.56米，距上方吊車停放平臺垂直距離9.17米，擋墻基坑邊坡坡度比為1：0.75，邊坡線長11.2米。垮塌平臺最窄寬度為6.5米（濱江大道路緣石邊線到擋土墻基坑邊緣），臨邊設有防護圍欄；吊車停放在平臺中間，車身寬2.5米，離基坑邊緣最近距離1.87米，離濱江大道路緣石邊線2.13米；靠公路一側支腿伸展距離為1.81米，左后側支腿伸展距離為1.05米，觸地點離基坑邊緣1.06米；左前側支腿伸展距離為0.96米，觸地點離基坑邊緣0.91米。垮塌點位于左前側支腿觸地點外側，垮塌約6.5方土石，垮塌水平范圍大概為長1米、寬0.7米。

（二）事故吊車及駕駛人情況

1、事故吊車基本情況

川F32772號“海虹牌”重型專項作業車，車輛出廠日期：2004年4月27日，注冊登記日期：2004年5月11日，發證日期：2004年5月12日，車輛使用性質為非運營。該車總質量26400kg，外廊尺寸12380*2500*3500mm，檢驗有效期至2018年5月，強制報廢期止2034年5月11日，按規定參加第三者責任強制保險。經查，川F32772號重型專項作業車（吊車）所有人為四川川交路橋有限責任公司，重慶交建公司于2016年10月28日租賃為其三堆子大橋施工項目工程使用。

2、駕駛人基本情況

駕駛人張兵（男，漢族，1982年1月出生，四川南充順慶區人），持B2D型機動車駕駛證，初次領證時間：2002年4月24日，有效限期至2024年4月24日。2016年3月1日取得起重機械（含電梯）作業汽車吊特種作業操作證，有效期至2018年3月1日。張兵于2016年10月與重慶交建公司簽訂勞動合同在三堆子大橋新建項目進行吊車作業，入場以來一直駕駛并操作川F32772號吊車。

五、事故原因分析和事故性質

（一）事故原因分析

1、直接原因

事發段（江南一路YKO+070—YKO+091.959）臨江一側原為濱江大道綠化地，該區域土質為原渡金線改造時回填土，土質較為疏松。該段擋土墻于2017年6月上旬開始施工以來，到9月9日事故發生，處于雨季期間，雨水較多，該擋土墻基坑邊坡受雨水浸透，臨邊不穩定。張兵操作川F32772號吊車在該邊坡旁空地處進行裝吊前準備工作，在對左前支腿進行試壓操作時，該支腿的施壓使得該區域邊坡垮塌，造成下方正進行擋土墻回填工作的高清亮被垮塌的土石掩埋擠壓，是事故的直接原因。

2、間接原因

（1）現場安全管理缺失

事故當天，現場管理人員（張悅文）對擋土墻回填作業人員進行工作安排和安全、技術交底后，與頭天晚上值夜班的現場管理人員進行工作交接。期間，吊車駛入現場，選好吊卸作業位置及進行吊前支腿準備，張悅文未注意到吊車情況，未及時到現場給予現場指導及監督，是本次事故的間接原因。

（2）隱患排查整改不到位

施工單位、監理單位將臨邊安全作為檢查重點進行了多次檢查，但均未發現事故邊坡因土質疏松且長時間雨水浸濕而存在的安全隱患，事故擋土墻回填工程復工前也未進行安全條件檢查及確認，是本次事故的另一個間接原因。

（二）事故性質

該事故是一起一般生產安全責任事故。

六、事故反映出的問題

（一）技術方面的問題

1、擋土墻人工回填作業環境安全保障不足。事故擋土墻施工段為建渣、土石等回填土，施工前為綠化地，土質較為疏松，加上雨季長時間雨水浸透，擋土墻基坑邊坡臨邊極容易發生垮塌，施工單位采取的防護措施是臨邊設置防護圍欄，但有效防護范圍較窄，對基坑臨邊作業也未給予禁止或提出明確安全距離的要求；項目部安排作業人員進行回填作業時，只是進行了簡單的安全技術交底，未進行安全條件確認，使得下方回填作業的作業人員安全得不到保障。

2、吊車作業臨邊安全距離不夠。按照項目部《汽車、輪胎式起重機操作安全技術交底》要求 “機械停放的地面應平整堅實。應按安全技術交底要求與溝渠、基坑保持安全距離”，但在操作過程中，汽車吊左后側支腿觸地點離基坑邊緣1.06米；左前側支腿觸地點離基坑邊緣0.91米。由于該區域土質疏松，臨邊承受力不足，從結果來看，支腿觸地點離基坑邊緣安全距離不夠。

（二）管理方面的問題

1、施工單位安全組織管理存在漏洞。

（1）安全隱患排查治理不到位。

施工單位按要求開展了隱患排查治理工作，特別是汛期對金沙江臨邊、基坑臨邊都進行了重點檢查及防護治理，但對隱患排查和整治還不到位，如事故邊坡土質松、坡度陡，且長時間雨水浸濕，事故中吊車僅在試壓過程中，基坑臨邊即發生了垮塌，也證明了該邊坡的不穩定，而在所提供的檢查記錄中均未提及該處隱患，說明排查不到位；在邊坡臨邊位置埋有網線，不適合機械施工，確定人工回填的情況下，依然采取設置臨邊圍欄的防護措施，并不能有效地保護下方作業人員安全，防護措施也不到位。

（2）現場安全管理不到位。

第一，事故吊車駕駛員張兵接到項目部機材科安排駕車到工地時，現場管理人員正進行工作交接，無人注意到吊車駛入現場，按照項目部《安全技術措施（危險告知）交底記錄（汽車吊作業）》及《汽車吊操作規程》，吊車停放位置及作業前支腿試壓等準備工作均由駕駛員自行操作，這造成了吊車管理上的空白段，特別是吊車停放點的確定及作業前準備工作完成情況無監管措施。

第二，要吊運卸載的模板堆放區周邊僅有事發位置一塊空地（現濱江大道隔離出來的6米寬的進場通行道路上可以進行作業，但會影響其他車輛及人員通行），在項目部及現場管理人員未對該區域進行吊卸作業提出相關安全要求或禁止吊卸作業的情況下，張兵選擇在該區域進行作業，而造成事故的發生，屬于管理漏洞。

（3）未制定必要的施工方案

項目部按要求制定了擋土墻專項施工及安全方案，但事故擋土墻回填工作因施工隊伍的撤換，停工50天，再次復工時，由于施工人員及作業條件的變化，原來制定的《擋土墻專項施工及安全方案》已不適合，項目部未根據實際情況制定該擋土墻回填工程的專項施工方案。

（4）項目部制定的吊車操作規程不合理

第一，項目部提供的《汽車吊操作規程》、《汽車吊作業安全技術交底》及安全教育培訓等資料顯示，吊車停放位置選擇及作業前準備工作均由司機進行，準備工作完成后，在起重工的指揮下進行操作，整個準備情況無現場管理人員的監督、確認或驗收。

第二，《汽車、輪胎式起重機操作安全技術交底》要求 “機械停放的地面應平整堅實。應按安全技術交底要求與溝渠、基坑保持安全距離”，但《安全技術交底》中并未就“安全距離”有明確的規定。

2、安全監理不到位。

監理單位按職責開展了監理工作，對施工現場安全生產情況進行了巡查，多次提出了“基坑臨邊防護不到位”等問題（9月2日、3日、5日、7日監理日志記錄），但對問題的整改要求及措施都是以設置（完善）臨邊圈圍設施、警示標志、標牌為主，未有保護下方作業人員安全的措施，未提出臨邊作業可能造成邊坡垮塌的措施及要求，未發現事故邊坡存在的不穩定隱患，未對該擋土墻回填工程復工安全條件提出要求并審核。

七、處理意見

（一）相關責任人的處理意見

1、張兵，川F32772號吊車駕駛員，重慶交建公司合同人員，按相關操作規程進行操作，但對作業環境安全條件認識不足，未嚴格執行《汽車、輪胎式起重機操作安全技術交底》中關于“機械停放的地面應平整堅實。應按安全技術交底要求與溝渠、基坑保持安全距離”的要求，在進行吊裝前準備工作時，未認識到邊坡受外力垮塌的安全隱患，在未等到現場管理人員到達現場將邊坡下方正在作業的人員撤離其影響范圍區時，便操作進行支腿試壓致使邊坡垮塌，造成下方正進行擋墻回填作業的1名人員被壓埋死亡，未履行《四川省安全生產條例》第四條“其他從業人員對安全生產負崗位責任”的規定，對本次事故負直接責任，建議依照《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（二）項“對責任人員處以5000元以上2萬元以下罰款”，由安全生產監督管理部門對其處以罰款6000元。

2、張悅文，重慶交建公司現場技術員，有現場進行技術、安全交底及現場監督檢查的職責。存在安全隱患排查整改制度落實不到位，未發現基坑旁空地不能進行吊卸作業的安全隱患；事發時，未在吊車作業點進行現場監督檢查吊車作業前準備工作，未履行《四川省安全生產條例》第四條“其他從業人員對安全生產負崗位責任”的規定，對事故發生負有一般管理責任，建議依照《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（二）項“對責任人員處以5000元以上2萬元以下罰款”，由安全生產監督管理部門對其處以罰款6000元。

3、趙書平，重慶交建公司項目部副經理，分管安全生產工作。存在對金沙江三堆子大橋新建工程項目安全管理不力，安全檢查制度落實不到位，安全隱患排除整改不到位，現場安全管理缺乏統一協調性等問題。未履行《四川省安全生產條例》第四條“其他從業人員對安全生產負崗位責任”的規定，對本次事故負重要管理責任，建議依照《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（二）項“對責任人員處以5000元以上2萬元以下罰款”，由安全生產監督管理部門對其處以罰款8000元。

4、周強，重慶交建公司項目經理，項目具體負責人，根據《建設項目工程總承包管理規范》的要求，建設項目工程總承包實行項目經理負責制，周強即為該項目安全生產主要負責人。其存在管理不力，安全檢查制度落實不到位，安全隱患排除整改不到位等問題。未履行《四川省安全生產條例》第四條“生產經營單位的主要負責人對本單位的安全生產全面負責”、第十四條第（五）項“及時消除生產安全事故隱患”的規定，對本次事故負主要領導責任，建議依照《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（二）項“對責任人員處以5000元以上2萬元以下罰款”，由安全生產監督管理部門對其處以罰款12000元。

（二）相關責任單位處理意見

1、重慶交建公司，在本次事故中主要存在以下問題：安全隱患排除治理制度落實不到位，未能及時發現并消除事故隱患；制定的《汽車吊操作規程》不合理，《安全技術交底》中未明確“機械停放與溝渠、基坑保持安全距離”具體標準；汽車吊安全操作存在管理漏洞；現場安全缺乏統一協調管理。違反《安全生產法》第二十五條“生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務”、第三十八條“生產經營單位應當建立健全生產安全事故隱患排除治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患”、第四十一條“生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程”之規定，對本次事故負重要管理責任，建議依照《安全生產法》第一百零九條第（一）項“發生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”，由安全生產監督管理部門對其處以罰款25萬元。

2、亞通監理所，在實施監理過程中，對施工單位吊車作業專項方案及操作規程等審查不到位，基坑臨邊安全隱患處理措施不到位及安全生產條件審核不到位等問題，監理責任未履行到位。違反《建設工程安全生產管理條例》第十四條第三款“工程監理單位和監理工程師應當按照法律、法規和工程建設強制性標準實施監理，并對建設工程安全生產承擔監理責任”、《公路水運工程安全生產監督管理辦法》第三十一條 “監理單位當按照法律、法規、規章、工程建設強制性標準和合同文件進行監理，對工程安全生產承擔監理責任。監理單位應當審核施工項目安全生產條件，審查施工組織設計中安全措施和專項施工方案”，應負本次事故監理責任，建議市交通運輸管理局按照相關規定對其進行處理。

3、建議責成攀枝花市交通投資開發有限公司向攀枝花市國資委書面檢查。

八、防范和整改措施

（一）重慶交建公司要嚴格落實安全生產主體責任，認真做好施工安全管理工作，科學編制施工組織方案、操作規程，完善并落實安全防護措施，嚴格按照施工操作規程作業，嚴禁擅自改變設計施工方法或者簡化工序流程；加強勞務分包管理，強化安全教育培訓，提高作業人員自身安全防范意識、安全操作能力和應急逃生技能；進一步加強在建工程項目的安全監管，把建設項目施工中防坍塌、墜落、物體打擊、交通事故等作為隱患排查治理的重點，著力預防、綜合施治，深查隱患、強力整治，多措并舉，切實做到安全責任、管理、投入、培訓和應急救援“五到位”,堅決防范和有效遏制各類事故發生。

（二）監理單位要嚴格監督工程建設施工單位嚴格執行符合國家規定的強制性標準和施工方案，加強安全防范措施的落實，加大施工過程各環節的安全監督管理。

（三）市交投公司要認真吸取事故教訓，要加強對施工單位的監督檢查，加大隱患排查力度，督促施工單位落實安全投入，排查整改各類安全隱患。

（四）市國資委要履行國有資產出資人安全生產監督管理職責，督促監管企業落實安全生產責任制和事故防控措施。

（五）市交通運輸管理局按照職責加強對公路建設工程質量安全的監督管理，督促參建各單位履行各自職責，加強項目安全生產監督管理。

 

 

       三堆子大橋新建工程“9.9”事故調查組