攀枝花鋼城集團有限公司冶金輔料分公司爐料廠“2·6”生產安全事故調查報告

2021年2月6日12時44 分左右，攀枝花鋼城集團有限公司冶金輔料分公司爐料廠6^#機組4^#混砂機作業現場，發生機械傷害事故，造成一人死亡。根據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）規定和攀枝花市人民政府《關于同意授權市應急管理局對有關單位一般生產安全事故調查處理的批復》（攀府函〔2019〕173號）授權，市應急管理局于2021年2月7日牽頭成立了攀枝花鋼城集團有限公司冶金輔料分公司爐料廠“2·6”事故調查組，由市應急管理局、市紀委監委、市公安局、市總工會、市經濟和信息化局等有關部門派員和專家組成，全面開展事故調查處理工作。經事故調查組現場勘查、調查取證和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因和直接經濟損失，認定了事故的性質和責任，提出了對有關責任單位及責任人員的處理建議和事故隱患整改防范措施建議。現將調查情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故時間：2021年2月6日12時44 分。

（二）事故地點：攀枝花鋼城集團冶金輔料分公司爐料廠6^#機組4^#混砂機

（三）事故類別：機械傷害。

（四）事故傷亡情況：本次事故造成1人死亡，情況如下：

（五）直接經濟損失：依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986）,事故造成直接經濟損失約112.12萬元。

（六）事故單位相關情況

1．事故單位概況

攀枝花鋼城集團有限公司冶金輔料分公司（以下簡稱“冶輔分公司”），公司統一社會信用代碼：915104009044031443，主要負責人嚴翀, 依法取得安全生產知識和管理能力考核合格證，證書編號510402197508281410，有效期到2023年8月25日。冶輔分公司主要產品有球團、鋁制品等冶金輔料產品，共有職工373人，有四個部室、一個工程技術中心和爐料廠、冶金材料廠、鋁制品廠、金屬制品廠、回收部等五個分廠，五個分廠彼此都是獨立的生產單元。

爐料廠是冶輔分公司下屬分廠（車間），現有職工139人，分廠成立了安全領導小組，由廠長、副廠長、廠長助理、安全員、設備員、培訓員等組成。廠長胡紹忠負責爐料廠全面工作，并主管設備，依法取得安全生產知識和管理能力考核合格證，證書編號：510402197009055910，有效期到2023年8月。

2．相關設備設施情況

冶輔分公司爐料廠提釩輔料生產線通過皮帶機將混合后的原輔材料傳送到6#機組的3#和4#混砂機內進行攪拌，攪拌均勻后傳送到強力輥式壓球機成型。6#機組的3#、4#混砂機在未改造前，進出兩臺混砂機的柵欄門均為活動安全欄桿，為固定柵欄門，在兩個柵欄門上自制了簡易門栓。2020年11月因生產需要實現混砂機遠程控制，對3#、4#混砂機及柵欄門進行了相應改造，將啟動混砂機的自動聯鎖裝置（閉鎖裝置）安裝在柵欄門上（只有當柵欄門關閉后閉鎖裝置閉合，混砂機才能實現遠程啟動，當柵欄門打開后，閉鎖裝置斷開，混砂機自動停機）。通過柵欄門關合來控制混砂機關停和自動運轉并不是現場崗位人員關停與操作混砂機的正常操作方式。混砂機及柵欄門改造后，在進行檢修時，防止柵欄門關閉和閉鎖裝置閉合，崗位人員私自在柵欄門上纏掛鐵絲將柵欄門打開后進行固定，從而斷開混砂機的閉合裝置。

二、事故經過和應急救援、報告情況

（一）事故經過。

2021年2月6日12時44 分02秒（本段描述時間均為中控操作室“監控錄像顯示時間”），冶輔分公司爐料廠提釩輔料區生產甲班職工彭洪元（配料工，工齡13年，本工種4年4個月），在6^#機組3^#混砂機處觀察發現正運行的4^#混砂機（3^# 和4^#混砂機相距約2米）有異響（經調查組現場查看為雜物堵塞混砂機出料口，造成混砂機刮板與雜物剮蹭發出聲音），隨即到4^#混砂機處打開柵欄門(門打開后混砂機停止運轉），44 分24秒進入混砂機內，因柵欄門未固定，44 分26秒柵欄門在慣性作用下合攏，混砂機自動啟動，彭洪元被混砂機支臂帶動運轉；44 分51秒，范超英（中控工，工齡29年，本工種3個月）在中控操作室操控屏發現4#混砂機顯示過載，便要求預壓操作工楊立新通知彭洪元將混砂機操作模式變更為手動模式并查找過載原因，彭洪元無回應;44 分26秒至45分21秒期間中控操作室監控視頻顯示混砂機支臂刮板帶動彭洪元持續轉動，因彭洪元肢體卡住支臂刮板造成混砂機過載停止轉動；45分21秒至46分35秒監控視頻顯示彭洪元被卡住后掙扎過程中擺脫刮板卡阻，監控顯示過載消失，混砂機自動啟動; 46分55秒，緊鄰5^#機組（5^#  和6^#機組間距約12米）的配料工張恒聽到抓斗吊司機文清茂說隱約有人在喊叫，就到6^#機組去查看，發現彭洪元被擠壓在4^#混砂機內，張恒立即跑到6#機組操作箱旁停電，47分07秒，混砂機停止轉動，張恒發現彭洪元腹部被混砂機刮板卡在混砂機內。

（二）事故應急處置、報告情況。

張恒發現彭洪元卡在4#混砂機內，立即斷電停機、施救，同時張恒大聲呼救，爐料廠當班作業人員文清茂、張元、趙攀安等人得知情況后相繼趕往6#機組開展施救工作，并撥打了120、119請求救援。13時22分，119應急救援人員到達現場參與救援，13時25分，攀鋼醫院醫護人員到達現場。因場地受限，人員受傷部位被卡住，醫生無法施救。14時28分，消防應急救援人員及爐料廠員工將彭洪元救出后送攀鋼醫院救治，15時07分，經攀鋼總醫院搶救無效，宣布彭洪元死亡。

事故發生后，現場人員第一時間向廠部報告了情況，并逐級報告冶輔分公司、鋼城集團公司。冶輔分公司及時啟動應急救援預案，由經理嚴翀為總指揮，由生產搶險組、后勤組和善后組組成，分別開展工作，并于13時38分左右分別向東區應急管理局、攀枝花市應急管理局，弄弄坪派出所等部門報告了事故情況。

接到報告后，鋼城集團、東區應急管理局、市應急管理局、弄弄坪派出所等相關人員趕赴事故現場進行查看，并對現場保護、善后處理、事故調查等工作提出意見和要求。

三、事故原因及性質

事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則開展事故調查，通過調查取證，認定本次事故發生的原因及性質如下：

（一）直接原因。

彭洪元在發現4#混砂機有異響后，在未停機、斷電、掛牌及采取相應安全措施的情況下擅自進入混砂機內處理異響，違反《混砂機安全操作規程》第4.6條規定：“現場檢修或停機時，必須切斷電源，嚴格執行《操作牌制度》。進入混砂機內時，外面要有人監護”的規定，違章作業是導致事故發生的直接原因。

（二）間接原因。

1．事故隱患及反違章排查不到位。

冶輔分公司及爐料廠對提釩輔料區崗位職工違章冒險作業排查不到位，崗位人員不執行停機、斷電、掛禁止合閘提示牌等流程和工作，違章拉開柵欄門達到停機斷電目的。安全柵欄門上的鐵絲鉤環不能有效固定柵欄門等事故隱患未被檢查發現。

2．設備設施管理不到位。

冶輔分公司及爐料廠未將提釩輔料區混砂機改造后增設的柵欄門閉鎖裝置納入提釩冷卻球生產線機組設備設施的日常管理，《提釩冷卻球生產線機組設備規程》中無柵欄門閉鎖裝置的檢查、維護及管理要求，造成職工將柵欄門閉鎖裝置當成混砂機的停機操作開關在使用。

（三）事故性質。

本次事故是一起一般生產安全責任事故。

四、事故責任認定和處理建議

調查組根據事故調查核實的情況和事故原因分析，依據安全生產法律、法規規定，對事故有關責任單位和責任人員進行事故責任認定并提出如下處理意見：

（一）建議給予行政處罰的單位。

1．攀枝花鋼城集團有限公司冶金輔料分公司。未全面落實企業安全生產主體責任，安全風險辨識、風險管控、隱患排查治理和安全教育不到位，是本次事故責任單位，違反《安全生產法》第三十八條、第四十一條的規定，依據《安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定，建議由攀枝花市應急管理局對其處以25萬元罰款的行政處罰。

（二）建議給予行政處罰的人員。

1．彭洪元，男，冶輔分公司爐料廠提釩輔料區生產甲班職工。在發現4#混砂機異響后，在未停機、斷電、掛牌及采取相應安全措施的情況下擅自進入混砂機內處理異響，安全意識較差，違章作業，冒險蠻干，對事故發生負有直接責任。其行為違反了《四川省安全生產條例》第四條的規定，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究。

2．胡紹忠，男，中共黨員，冶輔分公司爐料廠廠長，負責爐料廠全面工作，并主管設備。未嚴格督促現場的安全生產工作，對崗位職工違章冒險作業排查不到位，未嚴格排查現場事故隱患，對事故發生負有管理責任。其行為違反了《四川省安全生產條例》第四條第一款的規定，依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（二）項的規定，建議由攀枝花市應急管理局對其處以1.5萬元罰款的行政處罰。

3．淡易陶，男，中共黨員，冶輔分公司生產運行部分管設備的副部長，對現場設備的事故隱患排查不到位，未及時修訂、完善柵欄門閉鎖裝置的點檢和管理要求，未及時發現并消除設備設施存在的事故隱患，對此次事故負有管理責任，違反《四川省安全生產條例》第四條第一款的規定，對事故發生負有管理責任，依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（二）項的規定，建議由攀枝花市應急管理局對其處以1.5萬元罰款的行政處罰。

4．雷建，男，中共黨員，冶輔分公司主管安全和設備的副經理，安全合格證書編號：510422196910300019，有效期到2023年8月。未嚴格督促、檢查本單位安全生產工作，未有效排查現場安全風險，及時消除事故隱患，未嚴格督促安全生產管理工作，對事故發生負有管理責任。其行為違反了《四川省安全生產條例》第四條第一款的規定，依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（二）項的規定，建議由攀枝花市應急管理局對其處以1.8萬元罰款的行政處罰。

五、隱患整改和事故防范措施

（一）冶輔分公司應加強安全教育培訓。加大對崗位職工在作業活動中有效辨識安全風險、開展事故隱患排查治理的業務技能培訓，提高職工主動落實安全風險防范意識，提升職工風險辨識和防范能力，

（二）冶輔分公司應全面開展隱患排查治理和反違章工作。加大對設備設施、作業環境、安全防護措施等事故隱患的排查力度，對員工日常作業中存在的冒險作業、違章作業等行為加大檢查和考核力度，確保作業安全受控。

（三）冶輔分公司應加強設備日常管理。全面清理崗位規程和點檢記錄，針對各崗位設備設施情況，完善故障處理、過載等異常情況下的操作要求，規范點檢維護工作完善點檢記錄，提升設備的本質化安全水平。

（四）冶輔分公司應加強作業環境治理改善工作。在全公司范圍內對環境狹窄、安全通道不暢通等情況進一步清理，加大不良作業環境的整治力度。

（五）冶輔分公司要進一步扎實開展安全生產專項整治三年行動。及時梳理“問題隱患”和“制度措施”清單，對無法短時間整治的問題隱患制定整治跟蹤計劃表或整治行動路線圖，掛圖作戰，確保專項整治取得實效。

                           攀枝花鋼城集團有限公司冶金輔料分公司爐料

                                                                      “2•6”生產安全事故調查組