攀鋼集團工程技術有限公司白馬選礦廠尾礦庫排滲盲管工程

“4.17”坍塌事故調查報告

    2017年4月17日16時20分左右，攀鋼集團工程技術有限公司在攀鋼新白馬礦業有限公司白馬選礦廠（以下簡稱白馬選廠）萬年溝尾礦庫第12道排滲盲管工程（以下簡稱排滲工程）發生一起坍塌事故，造成1人死亡，直接經濟損失約105萬元。

    根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《攀枝花市人民政府關于市安監局對有關單位一般生產安全事故調查處理授權請示的批復》（攀府函〔2008〕136號）等規定，市安全監管局牽頭成立了攀鋼集團工程技術有限公司白馬選礦廠尾礦庫排滲盲管工程“4.17”坍塌事故調查組（以下簡稱“4.17”事故調查組），并邀請省安科院蔣耀港等5名專家開展技術調查及分析鑒定，技術報告附后。

    事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，經過調查取證、綜合分析，查明了事故經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

    一、事故相關單位概況

    （一）攀鋼集團工程技術有限公司（以下簡稱工程公司）

    工程公司位于攀枝花市東區江南二路，攀鋼集團有限公司下屬單位，有限責任公司，營業執照注冊號：91510400204363911G，法人代表：王術軍，經營范圍：礦山工程等；礦山工程施工總承包壹級資質，資質編號：D1510877，有效期至2021年6月13日；安全生產許可證號：（川）FM安許可證字[2016]6153，有效期至2018年6月22日，許可范圍：金屬非金屬礦山采掘施工作業，四川省安全監管局發證。特種分公司是工程公司下屬單位，為排滲工程的工程承辦單位，位于攀枝花市東區銀江鎮倮果二村樂福巷6號，負責人：楊毓順。

    （二）四川中恒大建設工程有限公司（以下稱中恒大公司）

    中恒大公司位于攀枝花市東區攀枝花大道中段448號7棟5單元14號，有限責任公司，營業執照注冊號：91510400056059327X，法人代表：李凱，經營范圍：礦山工程、管道工程等；礦山工程施工總承包三級資質，資質編號：D351413693，有效期至2020年11月13日；安全生產許可證號：（川）JZ安許證字[2014]002513，有效期至2017年9月17日，許可范圍：建筑施工，四川省住房和城鄉建設廳發證。

    二、工程概況

    白馬選礦廠萬年溝尾礦庫由中冶長天國際工程有限責任公司（以下簡稱中冶長天公司）設計，設計總壩高325m、總庫容3.26億m3，一等庫，每5m一級子壩，現堆積至23級子壩，壩高160m（子壩高程1555m）。每兩級子壩埋設一道排滲設施，第1至10道排滲設施采用“排滲盲溝+導水管”模式。

    為進一步改善萬年尾礦庫排滲設施的排滲效果，2014年11月16日，攀鋼集團礦業有限公司白馬重點工程及安全生產項目調研會議定：“將萬年溝尾礦庫第11～28層排滲盲溝改為反向預埋槽孔管排滲”，即采用“導水管+集水管+滲水管”的排滲模式。通過在子壩外坡往庫內鉆孔、安裝導水管、集水管和滲水管的方式，反向預埋排滲設施。2015年1月14日，中冶長天公司出具《設計變更通知單（B09-F25a）》，同意項目調研會議定的設計變更申請。

    2015年6月30日，白馬選礦廠將第11道排滲設施工程發包給吉林省文堂排滲工程有限公司施工，共鉆5個導水孔，文堂工程公司施工過程中按照設計方案實施。2015年8月底，該工程竣工驗收并交付使用。

    2016年10月24日,新白馬礦業公司決定將第12道排滲設施工程委托給工程公司。2017年2月27日，新白馬礦業公司與工程公司簽訂《工程施工合同》（合同編號：2017XBMXKGC-02），并簽訂了《萬年溝尾礦庫第12道排滲盲管交底書》，編號：QG/KYAQ0031-2015）。工程施工內容：“導水管鉆孔、排水管安裝、集水管安裝等”，在子壩上設置8根導水管，單根平均長196m，間距50m-75m。計劃工程時間：2017年2月27日－4月4日，共計40天。3月1日，白馬選礦廠與工程公司簽訂了安全管理協議，編號：QG/KYAQ0032-2015。

    3月6日，工程公司與中恒大公司簽訂《白馬選礦廠尾礦庫子壩筑壩及配套工程—第12道排滲盲溝管專業分包合同》（分包合同編號：3W22FW221N17001940-1）及《分包安全環保管理協議》。分包合同內容：“排滲盲溝修筑”。工程時間：2017年3月12日-5月10日，共計60天。

    3月7日，中恒大公司與黎某某（注：本事故死者）簽訂《項目施工內部承包責任書》，約定中恒大公司委托黎某某為項目負責人，負責項目的全面管理工作。施工內容、期限與工程公司專業分包給中恒大公司一致。

    3月10日，特種分公司溫某某與黎某某請來的普工羅某某簽訂安全技術交底書。

    事發時，中恒大公司已完成第12道排滲工程的3#、4#導水管及5#導水管的前期鉆孔工作，正在施工6#導水管。

    三、事故經過及救援

    排滲工程6#導水管從2017年4月14日開始進行鉆孔施工，總長度為196m，當鉆至103m左右時，無法繼續鉆下去，于是在庫區內開挖明槽尋找鉆機鉆頭，待鉆頭挖出后，安裝剩余導水管。

    4月17日上午，下雨未施工。15時左右，黎某某、莊某某（挖掘機司機）、張某A（普工）、王某A（普工）和羅某某（鉆機司機）等5人繼續進行6#導水管施工。張某A、王某A與羅某某在子壩路邊預接盲管，黎某某與莊某某在庫內開挖深槽找鉆頭。16:15左右，開挖至約8m深時露出了鉆機鉆頭，黎某某隨即給羅某某打電話，讓羅某某、張某A和王某A帶工具來卸鉆頭。到了深槽現場，因匆忙之下未帶夠工具，黎某某叫張某A去拿拆卸工具，此時黎某某站在深槽底部鉆頭北側約2m、王某A站在鉆頭南側約4m處等待，莊某某則坐在深槽進口處的挖機上休息。16:20左右，莊某某看到深槽左側（進口方向）邊臨時堆放的尾砂開始滑動，并帶動深坑邊幫一起垮塌，立即喊“來了”，王某A見狀，立馬跳出坑外跑了出來，而黎某某卻沒能及時跑出來，被垮塌的尾砂掩埋。經現場人員施救，16:48左右，黎某某被救出，120救護車送往醫院救治。17:30左右，救護人員宣布黎某某搶救無效死亡。

    接到事故報告后，市安全監管局、米易縣安監局等部門及時查看事故現場，并按規定事故調查組，啟動事故調查程序，開展事故調查工作。

    四、事故原因及性質

    （一）事故原因

    1.直接原因

坑槽深度大、坡度陡，且坑槽頂部邊緣堆棄的尾砂增大邊坡載荷，加上先前雨水滲入，坑槽坑壁穩定性較差；黎某某等人安全意識淡薄，貿然進入坑槽底部危險區域作業，這些是導致本次事故的直接原因。

    2.間接原因

    （1）施工作業方式不符合要求。一是施工方未嚴格按照設計圖紙要求進行施工。根據白馬選礦廠提供的設計圖紙，導水管施工鉆孔長度達到190m以上，由于設備性能不足，現場施工設備鉆孔長度只能達到約103m后，未能按設計要求繼續施鉆，而是采用挖掘機開挖溝槽鋪設管道的方式施工，不得不形成溝槽+基坑的局面。二是施工方未編制專項開挖施工方案。由于庫內尾砂未完全沉積，力學性能較差，邊坡極易垮塌，風險較高，在這種環境下開挖深坑槽屬危險作業，而施工單位在開挖溝槽前未編制專項開挖施工方案，也未采取有效的安全措施或設置專人進行現場監護。

    （2）排滲工程過程管理混亂。一是工程違法轉包。中恒大公司將排滲工程以所謂內部承包的方式轉包給黎某某（包工頭），屬違法轉包。二是施工進度滯后。根據排滲工程的設計，尾礦庫灘頂標高達到1550m時，就應該進行第12道排滲系統工程施工，但灘頂標高達1555m時，才施工完成3#、4#導水管，施工進度較設計要求滯后，因尾礦堆積厚度變大，致使溝槽開挖深度明顯增加。三是未落實約定的安全措施。根據白馬選礦廠和工程公司簽訂的《安全管理協議》約定：“嚴格按照設計組織施工，編制相應的施工方案及安全措施報項目單位有關部門備案”，但是施工方在施工方案尚未審批同意的情況下，就提前進場施工，在工程公司編制的《施工方案》（未簽字蓋章）中規定的“開挖時，挖出的尾砂不得堆放在邊坡頂部，對方位置距離邊坡頂部不得小于5m”、“不得在雨天、夜間作業” 等安全措施均未落實。

    （3）施工人員的安全教育培訓不到位。作為負責具體施工作業的單位，中恒大公司對相關作業人員未開展有針對性的安全教育培訓，致使現場施工人員安全意識淡薄，且不能全面辨識作業現場的危險危害因素，貿然進入危險場地作業，從而導致生產安全事故。

    （4）現場作業安全隱患排查治理不到位。在施工方未按設計開挖深坑槽作業的過程中，中恒大公司、工程公司等相關方未及時采取有效措施制止施工中的危險作業行為。

    （二）事故性質

    經綜合分析認為，攀鋼集團工程技術有限公司白馬選礦廠尾礦庫排滲盲管工程“4.17”坍塌事故是一起生產安全責任事故。

    五、事故責任認定及處理建議

    （一）責任單位及處理建議

    1.中恒大公司。作為工程施工方，中恒大公司未嚴格按設計施工，擅自增加開挖深坑槽作業，且將工程非法轉包給不具備施工資質的自然人黎某某，也未對施工作業人員開展有針對性安全教育培訓，未制止施工人員的危險作業方式，其行為違反了《安全生產法》第二十五條第一款“生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，......了解事故應急處置措施......”、第三十八條第一款“生產經營單位應當建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患”和第四十六條第一款“生產經營單位不得將生產經營項目發包給不具備安全生產條件或相應資質的單位或個人”的規定，對本事故負主要責任。建議根據《安全生產法》第一百零九條第（一）項“發生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”規定，對中恒大公司處以二十五萬元的罰款。

    2.工程公司。工程公司作為排滲工程的總承包方，在施工方案未經審查同意的前提下，未對施工現場進行協調管理，任由中恒大施工人員違規開挖深坑槽并進入底部危險區域施工作業，在安全檢查中，未及時制止施工方的危險作業行為，其行為違反了《安全生產法》第四十六條第二款“生產經營單位對承包單位的安全生產工作統一協調管理，定期進行安全檢查，發現安全問題的，應及時督促整改”的規定，對本事故負重要管理責任。建議根據《安全生產法》第一百零九條第（一）項“發生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”規定，對工程公司處以二十萬元罰款。

    （二）責任人員及處理建議

    1.黎某某，排滲工程導水管安設施工現場組織人員，負責導水管安設施工組織。其安全意識淡薄，在未確認安全的前提下，冒險進入坑底危險區域作業，存在違章作業、冒險蠻干的情形，對事故發生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，建議不再追責。

    2.王某B，中恒大公司排滲工程現場專職安全員，負責排滲工程的現場安全管理工作。在排滲工程施工過程中，未督促施工人員嚴格按設計施工，開挖深坑槽作業中，未制止施工人員的危險作業方式。其行為違反《安全生產法》第二十二條第（五）項“檢查本單位安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患”、第（六）項“制止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為”和《四川省安全生產條例》第四條第一款“生產經營單位....其他從業人員對安全生產負崗位責任”的規定，對本事故負一般管理責任，建議根據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（二）項“對責任人員處以5000元以上2萬元以下的罰款”規定，由安全生產監管部門對其處以罰款1萬元。

    3.張某B，中恒大公司排滲工程項目經理，全面負責排滲工程安全生產工作。在中恒大公司排滲工程中，未組織對施工作業人員開展有針對性安全教育培訓，未督促施工人員嚴格按設計施工，開挖深坑槽作業中，未制止施工人員的危險作業方式，對本次事故負主要管理責任。其行為違反《安全生產法》第二十二條第（二）項“組織本單位安全生產教育和培訓”、第（五）項“檢查本單位安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患”、第（六）項“制止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為”和《四川省安全生產條例》第四條第一款“生產經營單位....其他從業人員對安全生產負崗位責任”的規定，對本事故負主要管理責任，建議根據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（二）項“對責任人員處以5000元以上2萬元以下的罰款”規定，由安全生產監管部門對其處以罰款1.5萬元。

    4.程某A，中恒大公司副總經理，分管本公司安全生產工作。未對施工作業人員組織開展有針對性安全教育培訓，未督促排滲工程施工人員嚴格按設計組織施工，其行為違反《安全生產法》第二十二條第（二）項“組織本單位安全生產教育和培訓”、第（五）項“檢查本單位安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患”和《四川省安全生產條例》第四條第一款“生產經營單位....其他從業人員對安全生產負崗位責任”的規定，對本事故負領導責任，建議根據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（二）項“對責任人員處以5000元以上2萬元以下的罰款”規定，由安全生產監管部門對其處以罰款1萬元。

    5.溫某某，工程公司排滲工程現場專職安全員，負責檢查施工過程中的安全隱患并督促落實，負責排滲工程施工現場安全管理工作。在排滲工程施工中，排查安全隱患不到位，未及時發現并制止施工人員違規開挖深坑槽的危險作業行為，其行為違反了《安全生產法》第二十二條第（五）項“檢查本單位安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患”、第（六）項“制止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為”和《四川省安全生產條例》第四條第一款“生產經營單位....其他從業人員對安全生產負崗位責任”的規定，對本事故負有一般管理責任，建議《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（二）項“對責任人員處以5000元以上2萬元以下的罰款”規定，由安全生產監管部門對其處以罰款5000元。

    6.程某B，工程公司排滲工程項目經理，全面負責排滲工程安全生產工作。在排滲工程施工前未組織審查施工方案，未貫徹落實施工方案要求的事項，未認真檢查排滲工程安全生產狀況，及時排查安全隱患，制止危險作業行為，其行為違反《安全生產法》第二十二條第（五）項“檢查本單位安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患”和《四川省安全生產條例》第四條第一款“生產經營單位....其他從業人員對安全生產負崗位責任”的規定，對本事故負主要管理責任，建議根據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（二）項“對責任人員處以5000元以上2萬元以下的罰款”規定，由安全生產監管部門對其處以罰款1萬元。

    7.其他相關人員。除上述人員外，工程公司按“黨政同責”“一崗雙責”等規定，對特種公司經理楊某某、黨委書記胡某某及分管副經理宋某某等其他相關人員進行處理，中恒大公司要對主要負責人李某某、許某某等其他相關人員進行處理，并在一個月內將處理情況書面報市安全監管局。

    六、事故防范和整改措施

    （一）工程公司

    1.梳理公司外包工程，嚴把分包單位的施工資質能力關，杜絕類似情況再次發生。

    2.加強對外包工程的現場安全協調和監管，認真組織排查安全隱患，及時督促相關方整改到位。

    3.在工程建設中涉及危險作業的，必須按規定編制專項施工方案經審核后方可施工作業，并安排專人現場監護，確保安全技術措施落實到位。

    （二）中恒大公司

    1.切實提高工程項目施工管理能力，不得超能力承攬工程，并嚴格按標準規范和施工設計施工作業。

    2.加強對工程項目施工隊伍的管理，嚴格把關，嚴禁將工程違法轉包（分包）給不具有施工資質的單位或個人。

    3.強化工程項目的現場安全管理工作，嚴查施工作業過程中的“三違”行為。

    4.加強對施工人員的安全教育培訓，保證從業人員具備必要的安全知識，掌握安全操作技能，提升辨識危險能力，增強安全意識。

   （三）白馬選礦廠

    1.加強對外包工程的監管，加大現場巡查力度，督促相關方履行相應職責，確保施工方案、安全交底書、安全協議、專項作業審批表等要求的各項安全措施落實到位。

    2.第12道排滲設施剩余工程應在設計單位指導下進行施工，不得遺留安全隱患

“4.17”坍塌事故調查組