攀鋼集團(tuán)攀枝花鋼釩有限公司冷軋廠

“9·11”生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告

2019年9月11日0點(diǎn)30分左右，攀鋼集團(tuán)攀枝花鋼釩有限公司冷軋廠（以下簡稱“冷軋廠”）普冷作業(yè)區(qū)，在從事配合下支撐輥回裝調(diào)試、更換支撐輥作業(yè)時(shí)，發(fā)生機(jī)械傷害事故，造成一人死亡。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）規(guī)定和攀枝花市人民政府《關(guān)于市安監(jiān)局對有關(guān)單位一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理授權(quán)請示的批復(fù)》（攀府函〔2008〕136號）授權(quán)，以及攀枝花市應(yīng)急管理局三定方案（攀委辦〔2019〕36號），市應(yīng)急管理局于2019年9月11日牽頭成立了攀鋼集團(tuán)攀枝花鋼釩有限公司冷軋廠“9·11”事故調(diào)查組，由市應(yīng)急管理局副局長李永勝任組長，市紀(jì)委監(jiān)委、市應(yīng)急管理局、市公安局、市總工會、市經(jīng)濟(jì)和信息化局等有關(guān)部門派員組成，參加事故調(diào)查。經(jīng)事故調(diào)查組現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人員的處理建議和事故防范整改措施建議。現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）事故時(shí)間：2019年9月11日0時(shí)30分左右。

（二）事故地點(diǎn)：攀鋼集團(tuán)攀枝花鋼釩有限公司冷軋廠（以下簡稱“冷軋廠”）普冷作業(yè)區(qū)。

（三）事故類別：機(jī)械傷害。

（四）事故傷亡情況：本次事故造成1人死亡,情況如下：

（五）直接經(jīng)濟(jì)損失：約124萬元。

（六）事故單位相關(guān)情況：

攀鋼集團(tuán)攀枝花鋼釩有限公司系攀鋼集團(tuán)有限公司下屬控股公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91510400689930354B；法定代表人：趙永平，安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證證號：18051000408359，有效期：2018年8月24日至2021年8月24日。

冷軋廠為攀鋼集團(tuán)攀枝花鋼釩有限公司下屬二級單位，于1996年建成投產(chǎn)。經(jīng)過系列改造后，現(xiàn)已具備120萬噸的年生產(chǎn)能力。冷軋廠目前可按GB、JIS、DIN三種標(biāo)準(zhǔn)組織生產(chǎn)，產(chǎn)品品種結(jié)構(gòu)多樣，一般用、深沖及超深沖用、碳素結(jié)構(gòu)鋼等，廣泛應(yīng)用于家電、汽車、摩托車、五金、文具、建筑材料、機(jī)械制造及包裝裝飾等行業(yè)，產(chǎn)品銷往格力、美的、長虹、TCL、海爾、日立、松下、美心、盼盼等全國各地用戶，并出口美國、法國、加拿大、東南亞及古巴等國家和地區(qū)。

冷軋廠主要負(fù)責(zé)人：婁燕，安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證證號：18051000407451，有效期：2018年8月2日至2021年8月2日。

普冷作業(yè)區(qū)現(xiàn)有45座全氫罩式退火爐、四輥平整機(jī)、2條剪切線、3條重卷線等生產(chǎn)線，負(fù)責(zé)冷軋廠普冷產(chǎn)品的生產(chǎn)及全廠冷軋產(chǎn)品的包裝、發(fā)貨等。

普冷作業(yè)區(qū)白班作業(yè)長（作業(yè)區(qū)主要負(fù)責(zé)人）：楊明東，安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證證號：510402197206071418，有效期：2016年12月26日至2019年12月26日。

普冷作業(yè)區(qū)所轄平整機(jī)組，由入口鋼卷準(zhǔn)備站、開卷機(jī)、平整機(jī)架、卷取機(jī)等組成，平整機(jī)架主要設(shè)備有機(jī)架、工作輥、支撐輥及其附屬機(jī)電、液壓傳動(dòng)裝置等。其中，支撐輥尺寸Ø960～1100mm，支撐輥軸承是四列圓柱滾柱軸承；支撐輥輥身長度1210mm；支撐輥材質(zhì)為合金鍛鋼；支撐輥輥身硬度65～70HS，橫移實(shí)際速度150mm/s，行程4.3米。

二、事故經(jīng)過和應(yīng)急救援、報(bào)告情況

（一）事故經(jīng)過。

冷軋廠普冷作業(yè)區(qū)甲班當(dāng)班值夜班（2019年9月11日0：00—9:00）。9月10日23時(shí)50分左右，當(dāng)班班長陳莉立（男，44歲，平整工，工齡25年）在交接班室主持召開班前會，布置當(dāng)班的工作任務(wù)，主要是配合下支撐輥回裝調(diào)試、更換支撐輥、恢復(fù)生產(chǎn)，并提出作業(yè)注意事項(xiàng)。

11日0時(shí)05分左右，作業(yè)小組成員對《冷軋廠普冷作業(yè)區(qū)平整更換支撐輥?zhàn)鳂I(yè)安全標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)卡》的內(nèi)容進(jìn)行了確認(rèn)簽字。隨后，班長陳莉立到平整機(jī)組電控室向作業(yè)區(qū)區(qū)域工程師葉開敏了解調(diào)試時(shí)間。得到了回裝調(diào)試許可后，11日0時(shí)20分左右，陳莉立通過機(jī)旁固定式對講呼叫在主控室內(nèi)的劉江（男，48歲，工齡25年，平整工，負(fù)責(zé)主控操作）下來一起回裝支撐輥。

11日0時(shí)25分左右，陳莉立和劉江開始進(jìn)行下支撐輥回裝調(diào)試作業(yè)，劉江負(fù)責(zé)操作換輥小車，陳莉立負(fù)責(zé)接油氣管接頭安裝。陳莉立說“我先下去，你一會兒把輥?zhàn)娱_過來”，劉江站在操作側(cè)地溝邊探頭看著陳莉立沿液壓油缸連接板到達(dá)另一側(cè)主液壓缸臺階上中間位置后，問陳莉立“我可以啟了嗎”？陳莉立點(diǎn)頭同意，劉江便退后到出口操作面板位置，操作換輥小車將支撐輥送入機(jī)架，當(dāng)支撐輥已經(jīng)完全進(jìn)入機(jī)架，劉江仍未聽到陳莉立喊出停車信號，便立即停止操作，站在支撐輥軸承座上呼喊陳莉立，陳莉立無回應(yīng)，劉江立即操作換輥小車將下支撐輥退出，看見陳莉立斜坐在主液壓缸排管處，再次呼喊陳莉立，仍未回應(yīng)，劉江立即給倒班作業(yè)長莫非打電話“陳莉立出事了，你馬上過來”，然后進(jìn)入機(jī)架內(nèi)，看見陳莉立頭斜在入口方向，安全帽破裂掉在左手邊，頭部有血。

（二）事故應(yīng)急處置、報(bào)告情況。

事故發(fā)生后，劉江立即電話報(bào)告倒班作業(yè)長莫非，莫非到達(dá)現(xiàn)場后立即組織王勇、羅云、葉開敏和吊車司機(jī)李偉下到機(jī)架內(nèi)將陳莉立從機(jī)架傳動(dòng)側(cè)主液壓缸處通過機(jī)架將其抬出，立即送往等待的車輛上將其送到攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院進(jìn)行急救，11日2時(shí)30分左右宣布陳莉立死亡。

事故發(fā)生后，葉開敏迅速將事故情況電話報(bào)告廠調(diào)度室，并告知備好車輛，冷軋廠調(diào)度室立即撥打了攀鋼總醫(yī)院電話“3393939”要求做好搶救準(zhǔn)備。同時(shí)向廠領(lǐng)導(dǎo)、作業(yè)區(qū)負(fù)責(zé)人楊明東，生技室安全主管領(lǐng)導(dǎo)，攀鋼釩公司管控中心報(bào)告了事故情況，相關(guān)負(fù)責(zé)人員先后趕到攀鋼醫(yī)院和事故現(xiàn)場，協(xié)調(diào)醫(yī)院組織搶救，保護(hù)好事故現(xiàn)場并提出工作要求。

事故發(fā)生后，冷軋廠調(diào)度室調(diào)度員劉冰向東區(qū)公安分局、東區(qū)應(yīng)急管理局、市應(yīng)急管理局進(jìn)行了報(bào)告，接到報(bào)告后，相關(guān)負(fù)責(zé)人員先后趕到事故現(xiàn)場，進(jìn)行查看，做好現(xiàn)場保護(hù)、善后處理、事故調(diào)查等意見并提出工作要求，東區(qū)公安分局現(xiàn)場排除刑事案件。

三、事故原因及性質(zhì)

事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則開展事故調(diào)查，通過調(diào)查取證，認(rèn)定本次事故發(fā)生的原因和性質(zhì)如下：

（一）直接原因。

陳莉立在從事下支撐輥回裝油氣接管作業(yè)（該作業(yè)屬于換輥?zhàn)鳂I(yè)的一個(gè)步驟）時(shí)，沒有嚴(yán)格落實(shí)“換輥?zhàn)鳂I(yè)時(shí)，換輥小車移動(dòng)區(qū)域內(nèi)禁止站人”站位要求，站在換輥小車移動(dòng)區(qū)域內(nèi)等待小車推進(jìn)，致陳莉立被擠壓在支撐輥端頭與主傳動(dòng)軸夾緊裝置之間，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因。

1．作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不夠細(xì)化。

《普冷作業(yè)區(qū)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)卡》和《冷軋廠普冷作業(yè)區(qū)平整更換支撐輥?zhàn)鳂I(yè)安全標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)卡》都沒有明確從事支撐輥回裝油氣接管作業(yè)時(shí)人的安全作業(yè)行為要求和安全風(fēng)險(xiǎn)防范措施（包括換輥?zhàn)鳂I(yè)人員進(jìn)入平整機(jī)架內(nèi)的作業(yè)先后順序、進(jìn)入點(diǎn)、具體站位、作業(yè)姿勢等）。

2．隱患排查不全面

作業(yè)區(qū)、班組對該項(xiàng)作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識不全、隱患排查治理不全面。換輥?zhàn)鳂I(yè)過程中，作業(yè)人員站在換輥小車移動(dòng)區(qū)域內(nèi)等待換輥小車推進(jìn)的作業(yè)方式存在事故隱患，沒有被及時(shí)排查出。

（三）事故性質(zhì)。

本次事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任認(rèn)定和處理建議

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《四川省安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，調(diào)查組依據(jù)事故調(diào)查核實(shí)的情況和事故原因分析，認(rèn)定下列單位和人員應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并提出如下處理建議： 

（一）冷軋廠。未全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全風(fēng)險(xiǎn)辨識、風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理不到位，未嚴(yán)格督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的操作規(guī)程，是本次事故責(zé)任單位，違反《安全生產(chǎn)法》第三十八條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，并向從業(yè)人員通報(bào)”和第四十一條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施”的規(guī)定。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”的規(guī)定，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對其處以25萬元罰款的行政處罰。

（二）婁燕，女，冷軋廠黨委書記、廠長。未嚴(yán)格督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除現(xiàn)場存在的生產(chǎn)安全事故隱患；組織制定的崗位安全標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)卡中存在安全風(fēng)險(xiǎn)管控措施不全面情況。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第十八條第二款“組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程”和第五款“督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患”的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款”的規(guī)定，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對其處以2018年年收入百分之三十的罰款的行政處罰。

（三）楊明東，男，中共黨員，冷軋廠普冷作業(yè)區(qū)作業(yè)長。未嚴(yán)格督促本作業(yè)區(qū)的安全生產(chǎn)工作；對安全標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)卡組織制訂過程中未發(fā)現(xiàn)其中存在的問題；對現(xiàn)場風(fēng)險(xiǎn)辨識、風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理不到位。其行為違反《四川省安全生產(chǎn)條例》第五十八條第二款“生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理人員應(yīng)當(dāng)每日按規(guī)程對本單位安全生產(chǎn)管理制度的執(zhí)行情況、安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行例行監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)從業(yè)人員違章作業(yè)應(yīng)當(dāng)及時(shí)制止或糾正，對檢查中發(fā)現(xiàn)的安全生產(chǎn)問題，應(yīng)當(dāng)立即予以處理，不能處理的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告有關(guān)負(fù)責(zé)人，接到報(bào)告的有關(guān)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)對已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的事故征兆、隱患立即采取措施，防止事故發(fā)生。檢查及處理情況應(yīng)當(dāng)記錄在案”的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（二）項(xiàng)“違反本條例造成傷亡事故的，對事故責(zé)任單位和責(zé)任人員按照下列規(guī)定給予處罰，應(yīng)負(fù)行政責(zé)任的，由有關(guān)部門給予行政處分：（二）發(fā)生一次死亡1-2人事故或一次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失20萬元以上100萬元以下的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對責(zé)任人員處以5000元以上2萬元以下罰款”的規(guī)定，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對其處以1萬元罰款的行政處罰。

（四）陳莉立，男，中共黨員，冷軋廠普冷作業(yè)區(qū)平整甲班班長及本次作業(yè)負(fù)責(zé)人。對崗位作業(yè)過程中存在的隱患排查不到位，在班前會上對本次作業(yè)提出工作要求，但未落實(shí)有針對性的防范措施。采取先行進(jìn)入機(jī)架內(nèi)等待換輥小車推進(jìn)的作業(yè)方式不當(dāng)，等待過程中，未采取有效措施躲避行進(jìn)中的支撐輥，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究。

五、隱患整改和事故防范措施

（一）冷軋廠應(yīng)加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)。一是要加大崗位職工在作業(yè)活動(dòng)中存在的安全風(fēng)險(xiǎn)識別、隱患排查以及應(yīng)采取的措施技能培訓(xùn)，提升員工識別風(fēng)險(xiǎn)、防范風(fēng)險(xiǎn)的能力。二是針對存在特殊危險(xiǎn)的作業(yè)項(xiàng)目安全管控措施和作業(yè)過程中的危險(xiǎn)辨識進(jìn)行培訓(xùn)，提高職工安全意識和風(fēng)險(xiǎn)辨識能力。三是提升職工主動(dòng)落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)防控措施的意識。

（二）冷軋廠應(yīng)全面清理全廠安全標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)確認(rèn)卡，對崗位作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中作業(yè)活動(dòng)步驟的科學(xué)性開展評估，全面審查安全措施適用性和操作性。一是對回裝支撐輥油氣接頭拆裝作業(yè)流程進(jìn)行評估，明確作業(yè)步驟，制定防范措施，將“換輥?zhàn)鳂I(yè)時(shí)，換輥小車移動(dòng)區(qū)域內(nèi)禁止站人”的要求納入作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管控措施，待換輥小車將支撐輥送入機(jī)架完全到位后，作業(yè)人員再進(jìn)入傳動(dòng)側(cè)進(jìn)行機(jī)架拆裝油氣管接頭。二是狠抓安全標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)的執(zhí)行，深入開展安全風(fēng)險(xiǎn)辨識和“三違”整治，確保作業(yè)安全受控。

（三）冷軋廠要全面落實(shí)隱患排查治理工作。一是要督促各專業(yè)、崗位落實(shí)隱患排查治理主體責(zé)任，對發(fā)現(xiàn)的隱患要立查立改；二是建立隱患排查治理激勵(lì)機(jī)制，發(fā)揮全員隱患排查作用。

（四）冷軋廠應(yīng)加強(qiáng)作業(yè)環(huán)境治理改善工作。在全廠范圍內(nèi)對狹窄空間作業(yè)進(jìn)一步清理，加大不利于安全作業(yè)環(huán)境的改善力度。

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