攀枝花市偉強工貿有限公司

“4·11”生產安全事故調查報告

一、事故基本情況

（一）事故時間：2019年4月11日14時30分左右

（二）事故地點：攀枝花釩鈦高新區攀枝花市偉強工貿有限公司（以下簡稱：偉強公司）原料車間。

（三）事故類別：機械傷害。

（四）事故傷亡情況：本次事故造成1人死亡。

（五）直接經濟損失：約120萬元。

（六）事故單位相關情況：

偉強公司成立于2013年3月8日，住所：攀枝花釩鈦產業園區，營業執照統一社會信用代碼：91510400062381507M；經營范圍：塑鋼門窗安裝；礦產品加工；銷售：機械設備、建筑材料、金屬材料、計算機及輔助設備、儀器儀表、五金、交電、化工產品、日用品、礦產品。（以上經營范圍涉及前置許可的項目除外）（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。從業人員7人。公司法定代表人：趙明，2017年4月取得安全生產知識和管理能力考核合格證，有效期限2017年4月28日至2020年4月28日；公司副總經理、安全生產分管負責人：鄭欽月，2017年4月取得安全生產知識和管理能力考核合格證，有效期限2017年4月28日至2020年4月28日。

偉強公司原料車間主要用于堆放鈦中礦，將鈦中礦經烘干、磁選、包裝等工序后生產鈦精礦，鈦精礦主要供給周邊及以外鈦白粉廠作為生產原料，事故發生時，該廠處于停產檢修狀態，死者安不只為偉強公司于2019年4月11日聘請的臨時工，主要工作是將原料車間內1號料倉內的原料鏟到地面。

涉事裝載機是偉強公司30型裝載機，于2012年12月購買，型號為中國龍工控股有限公司WP6G125E22輪式裝載機，產品合格證齊全，后視鏡、車燈、鳴笛等設施完好。事故發生后，偉強公司未能提供該涉事裝載機的任何日常維護保養記錄和資料。

二、事故經過和應急救援、報告情況

（一）事故經過

 2019年4月11日上午，偉強公司副總經理鄭欽月通過電話聯系熟人韓炳均介紹兩名臨時工到偉強公司清理原料車間內原料倉倉口下的原礦料。當日（下述時間均為當日）下午14時左右，經韓炳均介紹的2名臨時工安不只、毛肯補到達偉強公司原料車間內原料倉，鄭欽月在現場向安不只、毛肯補安排完清料工作任務后，隨即通知偉強公司后勤人吳凱到原料倉配合2名臨時工清理原料。在清料過程中，吳凱于14時04分駕駛30型裝載機至料倉口，將30型裝載機停在之前已清出的一礦堆上，此時30型裝載機鏟斗離料倉擋墻距離約1米左右，停穩熄火后，吳凱離開30型裝載機在清料現場附近走動，只留下安不只、毛肯補2名臨時工將料倉內的礦料直接用鏟子裝入30型載機鏟斗里面。14時33分，吳凱離開清料現場，到偉強公司另一臺裝載機（50型）修理現場進行圍觀，14時34分，臨時工毛肯補從原料倉跑出來大喊裝載機鏟斗將臨時工安不只撞到原料倉擋墻上了，吳凱聽到后立即跑到30型裝載機駕駛室移開裝載機，將安不只救出，隨同吳凱趕到的鄭欽月立即撥打了120急救電話。

（二）事故應急救援、報告情況

 事故發生后，偉強公司立即組織了施救并撥打了120急救電話，15時22分，120救護車到達現場，由隨車醫務人員對安不只進行急救，16時左右送至攀鋼集團總醫院密地醫院進行搶救，攀鋼集團總醫院密地醫院于17時09分宣布安不只死亡。事故發生后，偉強公司按照規定于15時59分分別向釩鈦高新區管委會、釩鈦高新區公安分局、市應急管理局進行了報告，接到報告后，相關負責人先后趕到事故現場，進行查看，并提出保護現場、善后處理、事故調查、停止作業等意見和工作要求。

三、事故原因及性質

事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重

實效的原則開展事故調查，通過調查取證，認定本次事故發生的原因和性質如下：

  （一）直接原因

     偉強公司后勤人員吳凱未經過任何培訓在不熟知30型裝載機性能的情況下駕駛30型裝載機停至料倉口，由未接受過任何安全培訓的臨時工安不只、毛肯補直接向裝載機鏟斗裝料，在鏟斗重力加大后導致30型裝載機向前移動將臨時工安不只擠撞到料倉擋墻致死是本次事故的直接原因。

   （二）間接原因

      1． 偉強公司安全生產主體責任不落實。一是未嚴格按照《安全生產法》和《生產經營單位安全培訓規定》等規定對安不只、毛肯補開展相應的安全教育培訓便立即安排上崗，吳凱在駕駛30型裝載機前未接受裝載機駕駛相關技能培訓；二是未按照《安全生產法》和《安全生產事故隱患排查暫行規定》等規定未對清料作業過程開展隱患排查并建立相應的隱患排查治理臺賬，對吳凱違章駕駛裝載機、脫崗的行為未及時進行制止；三是主要負責人未認真履行《安全生產法》規定的相關職責，未組織制定并實施安全生產教育和培訓計劃，督促檢查安全生產工作不力，履職情況沒有形成記錄。

2．工人安全風險防范意識差。一是偉強公司后勤人員吳凱在安不只、毛肯補向鏟斗裝料過程中離開崗位，讓裝載機的安全狀況失去監控；二是臨時工安不只、毛肯補均未接受過安全生產教育和培訓，未能掌握本職工作所需的安全生產知識，不能辨識作業崗位存在的安全風險，安全意識和應急處置能力差，致使危險發生時安不只不能及時躲避。

（三）事故性質

本次事故是一起一般生產安全責任事故。

四、事故責任認定和處理建議

   根據《安全生產法》、《四川省安全生產條例》等有關法律、法規規定，調查組依據事故調查核實的情況和事故原因分析，認定下列單位和人員應承擔相應的責任，并提出如下處理建議：

  （一）偉強公司。未落實企業安全生產主體責任，按照隱患排查治理不到位，安全教育培訓不到位，未督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和操作規程，是本次事故責任單位，違反《安全生產法》第二十五條第一款“生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。”和第四十一條“生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；并向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。”的規定。依據《安全生產法》第一百零九條第一項“（一）發生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”的規定，建議由安全生產監督管理部門對其處以25萬元罰款的行政處罰。

  （二）趙明，男，偉強公司法定代表人（主要負責人）。組織實施本單位安全生產教育培訓不到位；督促、檢查本單位的安全生產工作不到位；未及時排查、消除生產安全事故隱患。其行為違反了《安全生產法》第五條“生產經營單位的主要負責人對本單位的安全生產工作全面負責”、第十八條第三項“（三）組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃”、第五項“（五）督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患”和《四川省安全生產條例》第四條第一款“生產經營單位的主要負責人對本單位的安全生產全面負責，其他從業人員對安全生產負崗位責任”、第十四條第五項“（五）配合政府及其有關部門的安全生產監督管理工作，每季度至少組織督促、檢查一次本單位的安全生產，及時消除生產安全事故隱患，檢查及處理情況應當記錄在案”的規定，對事故發生負有管理責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第二項“（二）發生一次死亡 1-2人事故或一次事故造成直接經濟損失20萬元以上100萬元以下的，由安全生產監督管理部門對責任單位處2萬元以上10萬元收下罰款，對責任人員處以 5000 元以上 2 萬元以下罰款”之規定，建議由安全生產監督管理部門對其處以1.2萬元罰款的行政處罰。

  （三）鄭欽月，女，偉強公司副總經理，安全生產分管負責人。未組織開展員工的安全生產教育培訓；未及時排查、消除安全生產事故隱患；未履行自身安全生產管理職責；未制止裝載機操作人員的違章行為；對本單位安全生產工作管理、督促和檢查不力。其行為違反了《安全生產法》第二十二條第二項“（二）組織或者參與本單位安全生產教育和培訓，如實記錄安全生產教育和培訓情況”、第五項“（五）檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議”、第六項“（六）制止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為”和《四川省安全生產條例》第58條第二款“生產經營單位的安全生產管理人員應當每日按規程對本單位安全生產管理制度的執行情況、安全生產狀況進行例行監督檢查。發現從業人員違章作業應當及時制止或糾正，對檢查中發現的安全生產問題，應當立即予以處理，不能處理的，應當及時報告有關負責人，接到報告的有關負責人應當對已經發現的事故征兆、隱患立即采取措施，防止事故發生。檢查及處理情況應當記錄在案”的規定，對事故發生負有管理責任，依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第二項“（二）發生一次死亡 1-2人事故或一次事故造成直接經濟損失20萬元以上100萬元以下的，由安全生產監督管理部門對責任單位處2萬元以上10萬元收下罰款，對責任人員處以 5000 元以上 2 萬元以下罰款”之規定，建議由安全生產監督管理部門對其處以1萬元罰款的行政處罰。

  （四）吳凱，男，偉強公司后勤人員。未接受過裝載機操作技能培訓，不具備裝載機駕駛能力；違反裝載機安全操作規程，在無安全保障的情況下駕駛裝載機，在裝載機停至料倉口，后未對其安全狀況進行仔細檢查；在臨時工工人向裝載機鏟斗中裝料過程中脫離工作崗位。其行為違反《安全生產法》第五十四條“從業人員在作業過程中，應當嚴格遵守本單位的安全生產規章制度和操作規程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品。”和《四川省安全生產條例》第四條第二款“生產經營單位及其從業人員必須遵守安全生產法律、法規、規章、標準、規范、作業規程以及安全技術措施等相關規定”的規定，對事故發生負有直接責任，依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第二項“（二）發生一次死亡 1-2人事故或一次事故造成直接經濟損失20萬元以上100萬元以下的，由安全生產監督管理部門對責任單位處2萬元以上10萬元收下罰款，對責任人員處以 5000 元以上 2 萬元以下罰款”之規定，建議由安全生產監督管理部門對其處以8000元罰款的行政處罰。

   五、隱患整改和事故防范措施

  （一）強化安全教育培訓。偉強公司應制訂有針對性和實用性的培訓方案，對全體職工進行崗位安全操作規程教育和培訓，加強員工崗位技能培訓，提升職工安全意識和風險辨識能力，嚴格考核制度，未經培訓或者考核不合格的，不得上崗作業。

  （二）加強隱患排查治理。偉強公司應制定全面有效的現場安全檢查方案，加強隱患排查治理，建立臺賬，及時發現和消除生產安全事故隱患。

  （三）切實落實企業安全生產主體責任。偉強公司主要負責人和安全管理人員要切實履行好法定的安全生產職責，采取有效措施，確保企業安全生產主體責任落到實處。

                                                    攀枝花市偉強工貿有限公司“4·11”

                                 生產安全事故調查組

                                    2019年6月5日