成昆鐵路米易至攀枝花段擴(kuò)能改造工程冉家灣隧道

 “12.23”較大車輛傷害事故調(diào)查報(bào)告

 

2016 年12月23日3：30左右，成昆鐵路米易至攀枝花段擴(kuò)能改造工程冉家灣隧道二號(hào)斜井工區(qū)，一輛出渣車發(fā)生側(cè)翻，造成3人死亡、2人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約460萬元。

根據(jù)國(guó)務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）規(guī)定，攀枝花市政府成立了由市安全監(jiān)管局、市公安局、市監(jiān)察局、市總工會(huì)、市鐵路建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、市安全生產(chǎn)監(jiān)察執(zhí)法支隊(duì)和仁和區(qū)相關(guān)部門組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)市檢察院參加，對(duì)該起事故進(jìn)行調(diào)查。

事故調(diào)查組通過調(diào)查取證、現(xiàn)場(chǎng)勘察、技術(shù)鑒定、查閱資料和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人和單位的處理建議及防范和整改措施。事故調(diào)查報(bào)告已經(jīng)攀枝花市人民政府批復(fù)（攀府函〔2017〕62號(hào)），根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第八十三條的相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)予以公布：

一、事故基本情況

1、事故時(shí)間：2016年12月23日3：30左右

2、事故地點(diǎn)：成昆鐵路米易至攀枝花段擴(kuò)能改造工程冉家灣隧道D6K581+360處

3、事故單位：中鐵二十三局集團(tuán)第三工程有限公司

4、事故類別：車輛傷害

5、傷亡人員情況：死亡3人，輕傷2人

6、事故直接經(jīng)濟(jì)損失：約460萬元。

二、工程概況

成昆鐵路米易至攀枝花段擴(kuò)能改造工程位于四川省攀枝花市境內(nèi)，北起米易縣，向南經(jīng)鹽邊縣、攀枝花市東區(qū)、仁和區(qū)至川滇省界。國(guó)鐵I級(jí)線路，設(shè)計(jì)時(shí)速160 km/h。正線全長(zhǎng)93.87公里，新建橋梁22座，累計(jì)長(zhǎng)度7.783公里，占正線總長(zhǎng)度的8.29%；正線隧道14座，隧道貫通長(zhǎng)度為79.039公里，占正線總長(zhǎng)度的84.2%；全線正線橋隧總長(zhǎng)86.822公里，橋隧比重為92.5％。可研批復(fù)工程投資估算140億元（靜態(tài)投資128億元），初步設(shè)計(jì)批復(fù)總概算126.9億元（靜態(tài)投資114.9億元），工期5.5年。2010年12月項(xiàng)目立項(xiàng)，2012年8月批復(fù)可研報(bào)告， 2013年7月29日中國(guó)鐵路總公司對(duì)成昆鐵路米攀段初步設(shè)計(jì)進(jìn)行批復(fù)（鐵總辦函〔2013〕489號(hào)），2013年10月15日對(duì)米攀段站前工程施工和全部工程監(jiān)理招標(biāo)計(jì)劃進(jìn)行批復(fù)（鐵總建設(shè)函〔2013〕819號(hào)），該工程于2013年12月開工建設(shè)，計(jì)劃2019年6月竣工。站前工程劃分為5個(gè)標(biāo)段，中標(biāo)單位分別為：中鐵四局與四川路橋聯(lián)合體、中國(guó)路橋、中鐵二十三局、中鐵十一局、中鐵十二局；監(jiān)理標(biāo)段劃分為3個(gè)標(biāo)段，中標(biāo)單位分別為：大西南監(jiān)理公司、北京瑞特監(jiān)理公司、北京鐵城監(jiān)理公司。中鐵二十三局委派中鐵二十三局第三工程公司具體實(shí)施成昆鐵路米易至攀枝花段擴(kuò)能改造工程MPZQ-3標(biāo)的建設(shè)工作。

事故發(fā)生地位于中鐵二十三局第三工程公司施工的第三標(biāo)段冉家灣隧道D6K581+360處，監(jiān)理單位為北京瑞特監(jiān)理公司。冉家灣隧道全長(zhǎng)12754m，進(jìn)口里程DK572+893，出口里程D5K585+647，雙線隧道，設(shè)計(jì)為0‰、6‰、11.6‰、6‰、-4‰的人字坡。隧道主要穿越花崗閃長(zhǎng)巖，局部有角閃巖、混合巖夾云母片巖（主要存在于隧道斷層附近的上層）。隧道采用4個(gè)工區(qū)共6個(gè)工作面同時(shí)施工（進(jìn)口工區(qū)、 1#斜井工區(qū)、2#斜井工區(qū)、出口工區(qū)），隧道進(jìn)出口用大管棚鉆孔壓漿加固后開挖，進(jìn)洞后隧道開挖采用鉆爆法施工，出渣及運(yùn)料采用無軌運(yùn)輸方式，二次襯砌采用6臺(tái)專用隧道模注臺(tái)車推進(jìn)。事故發(fā)生地段屬于冉家灣隧道2#斜井工區(qū)。該工區(qū)根據(jù)設(shè)計(jì)文件及資料制定施工方案，并經(jīng)過業(yè)主、設(shè)計(jì)、監(jiān)理審查通過。施工方案為臺(tái)階法施工，即分上、下臺(tái)階施工，再后為仰拱及二襯作業(yè)。

三、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2016 年12月23日凌晨3:30，冉家灣隧道二號(hào)斜井工區(qū)成都方向施工區(qū)域，由司機(jī)何美林駕駛的出渣車（云P31296，重型自卸三橋車）裝完渣向洞外行駛過程中，在D6K581+360處（距離掌子面60m左右）發(fā)生側(cè)翻，墜落到右下側(cè)下臺(tái)階作業(yè)區(qū)域（臺(tái)階法施工，事故發(fā)生時(shí)，上臺(tái)階出渣作業(yè)，下臺(tái)階打鉆作業(yè)，半幅施工，半幅車輛通行，高差3.8m）。此時(shí)，下臺(tái)階有4名工人正在進(jìn)行打鉆作業(yè)，分別為魏英軍、向宏波、葉安軍、向海濱，墜落的出渣車右側(cè)面著地，將下臺(tái)階正在打鉆作業(yè)的魏英軍、向宏波、葉安軍3人壓埋在車身下方（23日17：30，3名被壓埋人員全部找到，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，均已死亡），向海濱被碰傷（輕傷），司機(jī)何美林受輕傷。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即撥打了110、119、120電話，并將兩名傷者送往醫(yī)院（經(jīng)診治，兩人均為輕傷）。消防人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)立即展開救援工作。市委常委、市委政法委書記謝忠華，市政府副市長(zhǎng)殷旭東，市安監(jiān)局、市公安局、市發(fā)改委以及仁和區(qū)委、區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng)，指揮救援工作。謝忠華書記、殷旭東副市長(zhǎng)分別做出重要指示，立即成立了現(xiàn)場(chǎng)搶救救援組、事故調(diào)查組、善后保障組等相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)小組。中鐵二十三局也立即啟動(dòng)了Ⅰ級(jí)應(yīng)急響應(yīng)，抽派40余人成立現(xiàn)場(chǎng)救援、醫(yī)療綜合、善后處理、后勤保障、現(xiàn)場(chǎng)治安等臨時(shí)小組。

由于現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)地受限，汽車吊無法到現(xiàn)場(chǎng)展開工作，在采用兩臺(tái)挖掘機(jī)起吊事故車輛失敗后，救援組根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況制定了事故車輛切割分塊吊移,再對(duì)壓埋人員進(jìn)行搜救的救援方案。23日17：30，事故車輛被移開，3名被壓埋人員全部找到，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，均已死亡。

截止12月28日，3名遇難人員家屬均按國(guó)家相關(guān)政策法規(guī)得到了相應(yīng)賠償。

四、現(xiàn)場(chǎng)勘查和車輛、駕駛員情況

（一）事故現(xiàn)場(chǎng)情況

事故現(xiàn)場(chǎng)位于成昆鐵路米易至攀枝花段擴(kuò)能改造工程第三標(biāo)段冉家灣隧道2#斜井工區(qū)。冉家灣隧道全長(zhǎng)12754m,共設(shè)置2座斜井，其中2#斜井全長(zhǎng)1380m，承擔(dān)正洞施工任務(wù)3182m，斜井與隧道正洞交點(diǎn)中心里程為D6K582+900。隧道正洞分別向成都方向、昆明方向兩側(cè)掘進(jìn)，事故發(fā)生點(diǎn)位于成都方向。成都方向掘進(jìn)面位置里程為D6K581+303（即2#斜井進(jìn)入正洞向成都方向已施工1597m）。

隧洞情況：該掘進(jìn)段采用臺(tái)階法施工，隧道內(nèi)洞寬12.67 m，正常路段洞高10.02 m，墜車處（上臺(tái)階）洞高6.97 m。事發(fā)時(shí)上臺(tái)階正在進(jìn)行出渣作業(yè)，下臺(tái)階正在進(jìn)行打鉆作業(yè)，半幅施工，半幅車輛通行（掘進(jìn)方向左側(cè)施工，右側(cè)車輛通行），落差3.8m，車輛通道最窄寬度3.00m，平緩無坡度。墜車位置凹坑四周沒有警示牌和防護(hù)設(shè)施。

車輛情況：事故車輛云P31296號(hào)“福田牌”重型自卸貨車右側(cè)著地，車頭朝出口方向，車尾朝施工作業(yè)方向，尾部距下臺(tái)階打鉆作業(yè)面0.5m。車上裝載的渣石大部分從車輛右側(cè)倒出，傾覆在下臺(tái)階作業(yè)區(qū)。

（二）事故車輛及駕駛?cè)饲闆r

1、事故車輛基本情況

云P31296號(hào)“福田牌”重型自卸貨車，車輛出廠日期：2009年4月1日，注冊(cè)日期：2012年8月14日，最后發(fā)證日期：2015年6月29日，車輛使用性質(zhì)為貨運(yùn)。該車核定載質(zhì)量12650kg，外廊尺寸9280*2495*3400mm，檢驗(yàn)有效期至2017年8月，強(qiáng)制報(bào)廢期止2027年8月14日，按規(guī)定參加第三者責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)。車輛為原裝車輛，未進(jìn)行車廂加高加寬等改裝。

經(jīng)查，云P31296號(hào)重型自卸貨車原車主為柏長(zhǎng)林，2012年8月15日過戶到李孟強(qiáng)名下，2015年6月29日，何美林（事發(fā)駕駛員）從李孟強(qiáng)處購(gòu)買該車，但因個(gè)人原因（在銀行留有不良信息記錄），將車輛過戶在其朋友陳倫濤名下。

2、車輛檢驗(yàn)鑒定情況

事故發(fā)生后，事故調(diào)查組委托四川興法機(jī)動(dòng)車司法鑒定所（司法鑒定許可證號(hào)：510412213），對(duì)云P31296號(hào)“福田牌”重型自卸貨車進(jìn)行了技術(shù)鑒定。經(jīng)檢查“該車左轉(zhuǎn)向節(jié)下拐臂，在其與左轉(zhuǎn)向節(jié)一鏈接螺栓孔位置處，沿該孔軸向完全斷裂”，鑒定結(jié)果：“1、該車左轉(zhuǎn)向節(jié)下拐臂有金屬疲勞反應(yīng)，形成金屬疲勞后，存在車輛在正常行駛過程中突遇外力超過該拐臂的疲勞極限而導(dǎo)致該拐臂突發(fā)性斷裂并引發(fā)該車轉(zhuǎn)向失控的可能性。2、未發(fā)現(xiàn)該車事故前存在其他的安全隱患”。

3、駕駛?cè)嘶厩闆r

駕駛?cè)撕蚊懒郑校瑵h族，1985年5月5日出生，山東齊河縣人，住址：齊河縣趙官鎮(zhèn)東何村94號(hào)），持B2型機(jī)動(dòng)車駕駛證，駕駛證號(hào)：371425198605058177，初次領(lǐng)證時(shí)間：2014年4月9日，有效限期至2020年4月9日。2016年1月21日取得道路運(yùn)輸從業(yè)人員資格證，有效期至2022年1月21日，從業(yè)資格證件號(hào)：3714250020016013153。何美林2014年10月隨濟(jì)南博源公司到冉家灣隧道2#斜井工區(qū)進(jìn)行自卸車出渣運(yùn)輸工作，2015年6月29日自己購(gòu)買云P31296號(hào)“福田牌”重型自卸貨車后，掛靠在博源公司繼續(xù)在冉家灣隧道2#斜井工區(qū)進(jìn)行出渣運(yùn)輸工作。

五、事故原因分析和事故性質(zhì)

（一）事故原因分析

1、直接原因

何美林駕駛滿載渣石的云P31296號(hào)“福田牌”重型自卸貨車臨邊低速行駛經(jīng)過與下臺(tái)階作業(yè)區(qū)平行的側(cè)上方車輛通道時(shí)，車輛右后輪落空下沉，何美林急打方向來調(diào)整車輛位置，但該車轉(zhuǎn)向失控，調(diào)整失敗，車輛右側(cè)翻，墜落到下臺(tái)階，將下臺(tái)階正在打鉆作業(yè)的魏英軍、向宏波、葉安軍3人壓埋在車身下方，是造成事故的直接原因。

2、間接原因

（1）運(yùn)渣通行道路存在安全隱患。該工段根據(jù)施工組織方案，采用臺(tái)階法施工，下臺(tái)階半幅施工半幅通行，按照交通運(yùn)輸安全技術(shù)交底“運(yùn)輸?shù)缆酚行挾炔恍∮?/span>3.75m”，但在實(shí)際運(yùn)行過程中，由于是臨時(shí)預(yù)留通道，邊幫未進(jìn)行加固處理，車輛通行道路邊緣有滑塌現(xiàn)象，最窄有效寬度僅3.00m，而事故車輛寬近2.5m，車輛通過該路段基本上沿邊緣行駛，且該邊緣不規(guī)整，也未設(shè)置警戒帶，運(yùn)渣車輛通行時(shí)駕駛?cè)酥荒芤揽拷?jīng)驗(yàn)通過，存在嚴(yán)重安全隱患，是本次事故的間接原因。

（2）現(xiàn)場(chǎng)安全設(shè)施及管理不到位。洞內(nèi)運(yùn)渣作業(yè)環(huán)境較差，能見度低，照明不足（事故區(qū)域僅下臺(tái)階作業(yè)區(qū)有照明，運(yùn)渣通行道路前后無照明設(shè)施），且臨邊道路未設(shè)置明顯的警示標(biāo)志，道路臨邊無警戒帶，車輛通過下平臺(tái)作業(yè)區(qū)域上方期間屬平行交叉作業(yè)，未落實(shí)專人指揮通行，是本次事故的另一個(gè)間接原因。

（3）作業(yè)人員未嚴(yán)格執(zhí)行安全相關(guān)規(guī)定。下平臺(tái)施工人員未嚴(yán)格按照安全交底內(nèi)容執(zhí)行“平行作業(yè)時(shí)，如有車輛通過仰拱開挖或下臺(tái)階開挖作業(yè)區(qū)時(shí)，作業(yè)人員應(yīng)停止施工，進(jìn)行避讓，待車輛通過確認(rèn)安全后方可繼續(xù)施工”的規(guī)定，出渣車通過時(shí)未停止施工進(jìn)行避讓，是本次事故的另一個(gè)間接原因。

（二）事故性質(zhì)

該事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故反映出的問題

（一）技術(shù)方面的問題

1、機(jī)械設(shè)備存在隱患

事故車輛云P31296號(hào)“福田牌”重型自卸貨車，車齡有7年，駕駛?cè)撕蚊懒?/span>2015年6月29日從李孟強(qiáng)處購(gòu)來的二手車，雖然2016年8月通過車管部門檢驗(yàn)，檢驗(yàn)有效期至2017年8月，但車輛存在“左轉(zhuǎn)向節(jié)下拐臂有金屬疲勞反應(yīng)，形成金屬疲勞后，存在車輛在正常行駛過程中突遇外力超過該拐臂的疲勞極限而導(dǎo)致該拐臂突發(fā)性斷裂并引發(fā)該車轉(zhuǎn)向失控的可能性”的安全隱患，車輛右后輪下沉?xí)r，突然猛打方向，造成車輛左轉(zhuǎn)向節(jié)下拐臂突發(fā)性斷裂，轉(zhuǎn)向失控，無法通過轉(zhuǎn)向來進(jìn)行調(diào)整。

2、作業(yè)環(huán)境安全保障不足

（1）出渣運(yùn)輸?shù)缆酚行挾炔粔颉Ｏ屡_(tái)階由于半幅施工半幅通行，通行車道為臨時(shí)預(yù)留道路，受施工影響，寬度無法精確控制，加之出渣車輛通行碾壓，車輛通行道路邊緣有滑落現(xiàn)象，加上路面掉渣未及時(shí)清理，造成車輛通行道最窄有效寬度僅3.00m，而事故車輛寬近2.5m，車輛通過該路段基本上沿邊緣行駛，洞內(nèi)照明不足，且臨邊無防護(hù)設(shè)施及明顯警示標(biāo)志，存在嚴(yán)重安全隱患。

（2）下臺(tái)階作業(yè)區(qū)域狹窄，無躲避空間，有情況需要撤離時(shí)，作業(yè)人員只能從入場(chǎng)方向撤出，且入場(chǎng)路段有大量碎石堆積，造成撤離路線不通暢，加上車輛通行與作業(yè)區(qū)完全相鄰，車輛墜落時(shí)，下方作業(yè)人員無任何反應(yīng)時(shí)間及躲避空間。

（二）管理方面的問題

1、分包單位安全責(zé)任落實(shí)不到位。

濟(jì)南博源公司承包冉家灣隧道2號(hào)斜井工區(qū)隧道開挖洞渣孤石解小、棄渣裝運(yùn)至指定棄渣場(chǎng)卸車工程。該公司安全責(zé)任落實(shí)不到位，未制定本項(xiàng)目的安全生產(chǎn)制度和操作規(guī)程；安全管理不到位（指定出渣運(yùn)輸司機(jī)負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作，但被指定的運(yùn)渣司機(jī)也要同其他人員一樣進(jìn)行運(yùn)渣工作，根本無法履行現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作）；日常監(jiān)督檢查，未發(fā)現(xiàn)運(yùn)輸?shù)缆穼挾炔粔颉⒄彰鞑蛔恪⒕緲?biāo)識(shí)缺乏等安全隱患；教育培訓(xùn)不到位，對(duì)作業(yè)人員的培訓(xùn)主要依托于項(xiàng)目部組織的安全教育培訓(xùn)，公司未組織有針對(duì)性安全教育培訓(xùn)；對(duì)運(yùn)輸車輛的掛靠把關(guān)不嚴(yán)，事故中，肇事車輛即為掛靠車輛，在掛靠前，濟(jì)南博源公司只是詢問了駕駛員及車輛的證件情況，對(duì)車輛未進(jìn)行實(shí)質(zhì)性檢查（經(jīng)鑒定該掛靠車輛存在機(jī)械故障隱患）。

2、施工單位安全組織管理存在漏洞。

（1）安全隱患排查治理不到位。未檢查出運(yùn)輸?shù)缆酚行挾刃∮诮坏滓蟆⑦\(yùn)輸?shù)缆放c下臺(tái)階開挖作業(yè)區(qū)相鄰臨邊無安全防護(hù)設(shè)施或警戒帶、交叉作業(yè)區(qū)域無明顯安全警示標(biāo)志等問題。

（2）現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。危險(xiǎn)區(qū)域交叉作業(yè)無人指揮。出渣車輛通過下臺(tái)階作業(yè)區(qū)時(shí)，下臺(tái)階作業(yè)并未停工避讓；交叉作業(yè)區(qū)域，現(xiàn)場(chǎng)無人指揮，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管存在漏洞。

（3）人員培訓(xùn)教育不到位。施工單位雖然對(duì)所有作業(yè)人員進(jìn)行了安全教育培訓(xùn)，并經(jīng)過考試上崗，但作業(yè)人員未嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定。安全交底明確指出“平行作業(yè)時(shí)，如有車輛通過仰拱開挖或下臺(tái)階開挖作業(yè)區(qū)時(shí)，作業(yè)人員應(yīng)停止施工，進(jìn)行避讓，待車輛通過確認(rèn)安全后方可繼續(xù)施工”；交通運(yùn)輸安全技術(shù)交底中也指出“運(yùn)輸?shù)缆酚行挾炔恍∮?/span>3.75m”，但在實(shí)際中，車輛通過下臺(tái)階開挖作業(yè)區(qū)時(shí)，作業(yè)人員并未停止施工進(jìn)行避讓；運(yùn)輸?shù)缆酚行挾刃∮?/span>3.75m時(shí)，運(yùn)渣車輛仍在通行。

（4）制定的安全規(guī)定可操作性差。按照工作安排，仰拱開挖或下臺(tái)階開挖時(shí)，上平臺(tái)出渣作業(yè)同時(shí)進(jìn)行，車輛通行較為頻繁，開挖人員如果嚴(yán)格執(zhí)行“平行作業(yè)時(shí)，如有車輛通過仰拱開挖或下臺(tái)階開挖作業(yè)區(qū)時(shí)，作業(yè)人員應(yīng)停止施工，進(jìn)行避讓，待車輛通過確認(rèn)安全后方可繼續(xù)施工”的安全交底內(nèi)容規(guī)定，除去避讓和來回撤出進(jìn)入作業(yè)區(qū)域所需時(shí)間，基本無打鉆作業(yè)時(shí)間；“運(yùn)輸?shù)缆酚行挾炔恍∮?/span>3.75m”也是在交通運(yùn)輸安全技術(shù)交底中對(duì)駕駛?cè)藛T提出的，但駕駛?cè)藛T根本無法直觀確認(rèn)道路是否達(dá)到最低寬度，無可操作性。

3、安全監(jiān)理不到位。

監(jiān)理單位按職責(zé)開展了監(jiān)理工作，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)情況進(jìn)行了巡查，但對(duì)現(xiàn)場(chǎng)人員安全技術(shù)交底及實(shí)施情況檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)并指出該事故中存在的生產(chǎn)安全隱患，如運(yùn)輸?shù)缆酚行挾刃∮诮坏滓蟆⑴R邊無安全防護(hù)設(shè)施或警戒帶、交叉作業(yè)區(qū)域無明顯安全警示標(biāo)志等問題。

七、處理意見

（一）相關(guān)責(zé)任人的處理意見

1、魏英軍、向宏波、葉安軍、向海濱，開挖班鉆工，四人未按照安全交底內(nèi)容執(zhí)行“平行作業(yè)時(shí)，如有車輛通過仰拱開挖或下臺(tái)階開挖作業(yè)區(qū)時(shí)，作業(yè)人員應(yīng)停止施工，進(jìn)行避讓，待車輛通過確認(rèn)安全后方可繼續(xù)施工”的規(guī)定，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第五十四條“從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品”及《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條“其他從業(yè)人員對(duì)安全生產(chǎn)負(fù)崗位責(zé)任”的規(guī)定，對(duì)本次事故負(fù)一定責(zé)任，鑒于魏英軍、向宏波、葉安軍在事故中死亡，不再追究責(zé)任;向海濱在事故中受傷受到了一定教訓(xùn)，建議中鐵二十三局成昆鐵路米攀項(xiàng)目部相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

2、何美林，云P31296號(hào)“福田牌”重型自卸貨車實(shí)際擁有人及駕駛?cè)耍漶{駛事故車輛經(jīng)過與下平臺(tái)作業(yè)區(qū)平行的側(cè)上方車輛通道時(shí)，由于其操作及車輛自身問題，造成車輛側(cè)翻，墜落到下平臺(tái)，致使下平臺(tái)作業(yè)人員3人被壓埋死亡，1人輕傷，未履行《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條“其他從業(yè)人員對(duì)安全生產(chǎn)負(fù)崗位責(zé)任”的規(guī)定，對(duì)本次事故負(fù)直接責(zé)任，建議依照《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（三）項(xiàng)“對(duì)責(zé)任人員處以2萬元以上10萬元以下罰款”，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對(duì)其處以罰款2萬元。

3、張富貴，中鐵二十三局成昆鐵路米攀項(xiàng)目部冉家灣隧道2#斜井工區(qū)安全員，存在安全檢查制度落實(shí)不到位，對(duì)車輛通道寬度未達(dá)到交底要求及車輛通過二平臺(tái)作業(yè)區(qū)域的安全隱患認(rèn)識(shí)不足；事發(fā)時(shí)未在現(xiàn)場(chǎng)也未指定其他人員指揮車輛通過，未履行《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）項(xiàng)“檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議”、第（六）項(xiàng)“制止和糾正違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為”之規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一般管理責(zé)任，建議依照《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（三）項(xiàng)“對(duì)責(zé)任人員處以2萬元以上10萬元以下罰款”，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對(duì)其處以罰款2萬元。

4、蔣繼，中鐵二十三局成昆鐵路米攀項(xiàng)目部安質(zhì)部部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)的監(jiān)督檢查。存在安全檢查制度落實(shí)不到位，安全隱患排查不到位，對(duì)車輛通道寬度未達(dá)到交底要求，臨邊未設(shè)置明顯的警戒帶和安全警示標(biāo)志的問題未發(fā)現(xiàn)及提出相關(guān)要求，存在管理漏洞。未履行《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條“其他從業(yè)人員對(duì)安全生產(chǎn)負(fù)崗位責(zé)任”的規(guī)定，對(duì)本次事故負(fù)重要管理責(zé)任，建議：1、依照《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（三）項(xiàng)“對(duì)責(zé)任人員處以2萬元以上10萬元以下罰款”，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對(duì)其處以罰款2.5萬元；2、中鐵二十三局第三工程公司依照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部、國(guó)家安監(jiān)總局令第11號(hào)頒行，下同）給予其相應(yīng)政紀(jì)處分。

5、余浩江，中鐵二十三局成昆鐵路米攀項(xiàng)目部安全總監(jiān)，具體分管安全生產(chǎn)工作。存在對(duì)冉家灣隧道2#斜井工區(qū)安全管理不力，安全檢查制度落實(shí)不到位，安全隱患排除不到位等問題。未履行《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條“其他從業(yè)人員對(duì)安全生產(chǎn)負(fù)崗位責(zé)任”的規(guī)定，對(duì)本次事故負(fù)重要管理責(zé)任，建議：1、依照《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（三）項(xiàng)“對(duì)責(zé)任人員處以2萬元以上10萬元以下罰款”，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對(duì)其處以罰款2.5萬元；2、中鐵二十三局第三工程公司依照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》給予其相應(yīng)政紀(jì)處分。

6、張義君, 中鐵二十三局第三工程公司總經(jīng)理助理，中鐵二十三局成昆鐵路米攀項(xiàng)目部常務(wù)副經(jīng)理、中鐵二十三局第三工程公司成昆鐵路米攀項(xiàng)目部經(jīng)理，項(xiàng)目具體負(fù)責(zé)人，根據(jù)《建設(shè)項(xiàng)目工程總承包管理規(guī)范》的要求，建設(shè)項(xiàng)目工程總承包實(shí)行項(xiàng)目經(jīng)理負(fù)責(zé)制，張義君即為該項(xiàng)目安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人。其存在管理不力，安全檢查制度落實(shí)不到位，安全隱患排除不到位等問題。存在對(duì)項(xiàng)目管理不力，日常檢查制度落實(shí)不到位，監(jiān)督檢查不到位等問題。未履行《四川省安全生產(chǎn)條例》第十四條第（五）項(xiàng)“及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患”的規(guī)定，對(duì)本次事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議：1、依照《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（三）項(xiàng)“對(duì)責(zé)任人員處以2萬元以上10萬元以下罰款”，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對(duì)其處以罰款3.5萬元；2、中鐵二十三局依照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》給予其相應(yīng)政紀(jì)處分。

7、李德林，濟(jì)南博源公司，法人代表。存在對(duì)承包的項(xiàng)目管理不力，日常檢查制度落實(shí)不到位，監(jiān)督檢查不到位等問題。未履行《四川省安全生產(chǎn)條例》第十四條第（一）項(xiàng)“執(zhí)行安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定”、第（二）項(xiàng)“建立健全和落實(shí)本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全技術(shù)操作規(guī)程”、第（五）項(xiàng)“及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患”的規(guī)定，對(duì)本次事故負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議依照《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（三）項(xiàng)“對(duì)責(zé)任人員處以2萬元以上10萬元以下罰款”，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對(duì)其處以罰款4萬元。

（三）相關(guān)責(zé)任單位處理意見

1、濟(jì)南博源公司，冉家灣隧道2#斜井工區(qū)隧道棄渣裝運(yùn)組織者，未擬訂相應(yīng)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程；對(duì)運(yùn)渣車隊(duì)管理不到位，未充分了解掌握運(yùn)輸車輛的安全技術(shù)狀況；對(duì)駕駛?cè)藛T的安全教育和培訓(xùn)、日常安全監(jiān)管不到位，違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條“（一）組織或者參與擬訂本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程和生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；（五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議”、第二十五條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)”規(guī)定，對(duì)事故負(fù)直接責(zé)任，建議依照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項(xiàng)“發(fā)生較大事故的，處五十萬元以上一百萬元以下的罰款”，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對(duì)其處以罰款60萬元。

2、中鐵二十三局第三工程公司, 受中鐵二十三局委派具體實(shí)施成昆鐵路米易至攀枝花段擴(kuò)能改造工程MPZQ-3標(biāo)的建設(shè)工作。在本次事故中主要存在以下問題：安全隱患排除治理制度落實(shí)不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；在較大危險(xiǎn)因素的作業(yè)場(chǎng)所未設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；對(duì)分包單位及勞務(wù)派遣人員安全管理及教育培訓(xùn)不到位等問題。違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)”“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位使用被派遣勞動(dòng)者的，應(yīng)當(dāng)將被派遣勞動(dòng)者納入本單位從業(yè)人員統(tǒng)一管理，對(duì)被派遣勞動(dòng)者進(jìn)行崗位安全操作規(guī)程和安全操作技能的教育和培訓(xùn)”、第三十二條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)在有較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志”、第三十八條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排除治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患”、第四十一條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程”之規(guī)定，對(duì)本次事故負(fù)重要管理責(zé)任，建議依照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項(xiàng)“發(fā)生較大事故的，處五十萬元以上一百萬元以下的罰款”，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對(duì)其處以罰款50萬元。

3、北京瑞特監(jiān)理公司，在實(shí)施監(jiān)理過程中，未發(fā)現(xiàn)出渣車輛通道過窄，臨邊無防護(hù)措施及警示標(biāo)志、存在交叉作業(yè)等安全隱患，監(jiān)理責(zé)任未履行到位。違反《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第十四條第三款“工程監(jiān)理單位和監(jiān)理工程師應(yīng)當(dāng)按照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施監(jiān)理，并對(duì)建設(shè)工程安全生產(chǎn)承擔(dān)監(jiān)理責(zé)任”，應(yīng)負(fù)本次事故監(jiān)理責(zé)任，建議成昆鐵路公司將相關(guān)情況報(bào)告成都鐵路監(jiān)督管理局，由成都鐵路監(jiān)督管理局按照相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處罰。

八、防范和整改措施

（一）濟(jì)南博源公司立即對(duì)所有機(jī)械設(shè)備進(jìn)行檢查維護(hù)，排查安全隱患，確保車輛和設(shè)備安全可靠；加強(qiáng)運(yùn)輸車輛管理，車輛在使用前要詳細(xì)檢查，不得帶故障運(yùn)行，對(duì)掛靠車輛、人員給與清除；加強(qiáng)作業(yè)人員的組織及管理，落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)管理人員；對(duì)公司人員（特別是裝載機(jī)操作人員、運(yùn)輸車輛駕駛員）進(jìn)行安全生產(chǎn)再教育再培訓(xùn)，提高認(rèn)識(shí)，杜絕違章及冒險(xiǎn)作業(yè)；制定完善本單位安全生產(chǎn)相關(guān)規(guī)章制度、操作規(guī)程和安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。

（二）中鐵二十三局成昆鐵路米攀項(xiàng)目部要對(duì)所有施工區(qū)域進(jìn)行安全隱患排查整改，對(duì)所有機(jī)械設(shè)備進(jìn)行檢查維護(hù)，按照《隧道施工安全操作規(guī)程》等有關(guān)規(guī)程、規(guī)章的要求，加強(qiáng)施工過程的管理，對(duì)勞務(wù)派遣、分包項(xiàng)目要進(jìn)行嚴(yán)格管控，加強(qiáng)勞務(wù)人員安全教育培訓(xùn)，加強(qiáng)運(yùn)輸車輛管理，車輛在使用前要詳細(xì)檢查，不得帶故障運(yùn)行，確保車輛和設(shè)備安全可靠。嚴(yán)格落實(shí)施工安全隱患排查治理工作制度，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律、法規(guī)和安全規(guī)程，完善建設(shè)項(xiàng)目施工安全規(guī)章制度，強(qiáng)化全過程監(jiān)管，認(rèn)真查找項(xiàng)目施工中存在的突出問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取切實(shí)有效措施，克服各種麻痹思想和僥幸心理，認(rèn)真制定企業(yè)安全生產(chǎn)事故的應(yīng)急救援預(yù)案，建立應(yīng)急救援組織，配備相應(yīng)的人員和必要的器材，并經(jīng)常組織演練，提高應(yīng)急救援和處置能力。

（三）中鐵二十三局第三工程公司要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，認(rèn)真做好施工安全管理工作，科學(xué)編制施工組織方案，完善并落實(shí)安全防護(hù)措施，嚴(yán)格按照施工操作規(guī)程作業(yè)，嚴(yán)禁擅自改變?cè)O(shè)計(jì)施工方法或者簡(jiǎn)化工序流程；要強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)，提高作業(yè)人員自身安全防范意識(shí)、安全操作能力和應(yīng)急逃生技能；進(jìn)一步加強(qiáng)在建工程項(xiàng)目的安全監(jiān)管，把建設(shè)項(xiàng)目施工中防坍塌、墜落、突水、爆炸、交通事故等作為隱患排查治理的重點(diǎn)，著力預(yù)防、綜合施治，深查隱患、強(qiáng)力整治，多措并舉，切實(shí)做到安全責(zé)任、管理、投入、培訓(xùn)和應(yīng)急救援“五到位”,堅(jiān)決防范和有效遏制各類事故發(fā)生。

（四）監(jiān)理單位要嚴(yán)格監(jiān)督工程建設(shè)施工單位嚴(yán)格執(zhí)行符合國(guó)家規(guī)定的強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)和施工方案，加強(qiáng)安全防范措施的落實(shí)，加大施工過程各環(huán)節(jié)的安全監(jiān)督管理。

（五）成昆鐵路公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，要加強(qiáng)對(duì)施工單位的監(jiān)督檢查，加大隱患排查力度，督促施工單位落實(shí)安全投入，排查整改各類安全隱患。

（六）成都鐵路監(jiān)督管理局按照職責(zé)加強(qiáng)對(duì)鐵路建設(shè)工程質(zhì)量安全的監(jiān)督管理，督促參建各單位履行各自職責(zé)，加強(qiáng)項(xiàng)目安全生產(chǎn)監(jiān)督管理。

 

 

               冉家灣隧道“12.23”較大車輛傷害事故調(diào)查組