攀枝花國家糧食儲備庫低溫庫升級改造工程“8·24”事故調(diào)查報告
發(fā)布時間:2017-02-23 選擇閱讀字號:[ 大 中 小 ] 閱讀次數(shù): 0
一、事故基本情況:
1、事故時間:2016年8月24日11:55左右。
2、事故地點:攀枝花市東區(qū)鋼城大道中段80-4號
3、事故單位:四川中喻建設(shè)集團有限公司(以下簡稱中喻建設(shè)公司)
4、事故類別:高處墜落
5、傷亡人員情況:死亡1人
6、事故直接經(jīng)濟損失:80萬元左右
二、事故單位介紹及工程概況:
業(yè)主單位:四川攀枝花國家糧食儲備庫(以下簡稱攀枝花糧庫),類型:全民所有制,地址:攀枝花市東區(qū)鋼城大道中段80-4號,法定代表人:盛德華,注冊號:91510400204351080B,注冊資金:壹仟貳佰貳拾叁萬人民幣。
攀枝花糧庫成立了庫原糧低溫庫建設(shè)專項工作指揮部,儲備庫主任盛德華為指揮長,儲備庫書記唐國軍、儲備庫副主任劉國麗為副指揮長,丁偉、喻云煒、何輝陽為成員。唐國軍、喻云煒、鐘勝對建設(shè)項目進行日常巡查。
施工單位:中喻建設(shè)公司,成立于2010年6月,地址:成都市金牛區(qū)二環(huán)路北三段245號1幢3樓5號,法定代表人:喻得安,注冊號:91510000555779441J,注冊資本:伍億陸仟萬元人民幣。經(jīng)營范圍:房屋建筑工程、市政公用工程、公路工程,水利水電工程、通信工程、管道工程、城市及道路照明工程、橋梁工程、隧道工程、園林古建筑工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、土石方工程、地基與基礎(chǔ)工程、建筑裝修裝飾工程、環(huán)保工程、堤防工程、建筑防水工程、消防設(shè)施工程、鐵路工程、港口與航道工程、礦山工程、公路路面工程、公路路基工程、公路交通工程、送電工程;土地整理;地質(zhì)災(zāi)害治理;水工大壩工程、河湖整治工程、水工建筑物基礎(chǔ)處理工程、水工隧道工程、體育場地設(shè)施工程、建筑智能化工程、建筑幕墻工程、爆破與拆除工程(不含爆破)、特種專業(yè)工程、機電安裝工程、化工石油工程、冶煉工程、金屬門窗工程、防腐保溫工程、園林綠化工程、工程設(shè)計、工程監(jiān)理。
中喻建設(shè)公司中標攀枝花國家糧食儲備庫低溫庫升級改造項目工程后,成立了項目部,高敏(工程師,管理人員安全資格證書編號:川建安B(2015)0490005)為項目經(jīng)理,全面負責(zé)項目具體事項。
監(jiān)理單位:攀枝花市旭東工程監(jiān)理有限責(zé)任公司(以下簡稱旭東監(jiān)理公司),成立于1998年2月,地址:攀枝花市東區(qū)新華街6號,法定代表人:帥軍,注冊號:510400000001322(3-2),注冊資本:壹佰萬元人民幣。
工程施工情況:攀枝花國家糧食儲備庫低溫庫升級改造項目是省財政專項資金,省發(fā)改委立項項目。攀枝花國家糧食儲備庫通過比選確定四川省迅達工程咨詢有限公司為施工、監(jiān)理招標代理單位,中喻建設(shè)公司通過公開招投標中標為建設(shè)單位,旭東監(jiān)理公司通過比選確定為監(jiān)理單位。
工程計劃自2016年4月28日開工,于2016年7月28日竣工。事發(fā)時,項目主體工程已基本完工,外墻腳手架已拆除,正在進行平房倉房頂天溝外檐乳膠漆補漆收尾作業(yè)。事故天溝寬70CM,外檐面高50CM,作業(yè)時,作業(yè)人員系這安全繩蹲在天溝內(nèi),俯身在外檐上探出上身砂灰及刷漆。
三、事故發(fā)生及報告經(jīng)過
2016年8月24日,冉順祥(死者)、馬懷嶺按照班組長曾令凱的工作安排,對平房倉房頂天溝外檐進行乳膠漆粉刷作業(yè)。馬懷嶺負責(zé)砂灰,冉順祥負責(zé)刷漆。11:50左右,工地下班,馬懷嶺跟正在5號倉北面?zhèn)}房頂部位置進行刷漆作業(yè)的冉順祥打了聲招呼“我砂完了,先走了”,就離開工作地點,去食堂吃午飯。12:00左右,食堂師傅李勇春(冉順祥老鄉(xiāng))打電話給冉順祥叫他吃午飯了,當時電話無人接聽(可能已經(jīng)墜落到地面,因為曾令凱12:00左右路過平房倉時,并未看到樓頂有人)。12:10左右,冉順祥打電話給李勇春,說他摔到了,叫人去救他。正在食堂吃飯的馬懷嶺、曾令凱等人立即趕往現(xiàn)場,發(fā)現(xiàn)冉順祥已從房頂墜落到地面(墜落位置在刷漆作業(yè)的正下方,安全繩、安全帽整齊的放在倉庫房頂),當即撥打了120電話,12:40左右冉順祥由救護車送往攀鋼密地職工醫(yī)院。8月25日16:50左右,冉順祥經(jīng)救治無效死亡。
墜落時間推斷:馬懷嶺從房頂?shù)椒拍ν熊嚨奈恢米疃嘀恍枰?/span>3分鐘,馬懷嶺11:50離開作業(yè)區(qū),12:00以前就已經(jīng)騎摩托車到了食堂,而冉順祥12:00時已未接電話,所以推測冉順祥11:55左右墜落,12:00處于昏迷中,12:10蘇醒打電話求救。
事故發(fā)生后,中喻建設(shè)公司立即報告了攀枝花糧庫,攀枝花糧庫按照相關(guān)規(guī)定進行了報告,市安監(jiān)局派人查看了事故現(xiàn)場,并根據(jù)市政府《關(guān)于市安監(jiān)局對有關(guān)單位一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理授權(quán)請示的批復(fù)》(攀府函〔2008〕136號),于2016年8月31日牽頭成立事故調(diào)查組,對本次事故依法進行調(diào)查。
四、事故原因和事故性質(zhì)
(一)事故原因
1、直接原因
冉順祥中午下班準備離開時,不慎從9米的房頂墜落,是本次事故的直接原因。
據(jù)調(diào)查,和冉順祥一起做工的工友馬懷嶺回憶,他11:50離開工地時,冉順祥還系著安全繩戴著安全帽在刷漆,食堂師傅李勇春12:00打電話給冉順祥時,無人接聽,12:10左右,冉順祥打電話給李勇春說他摔到了。經(jīng)分析,冉順祥在馬懷嶺離開后,即準備收工下班,解了安全繩、放下安全帽后,提著漆桶準備沿天溝離開時不慎從房頂墜落的(下房頂?shù)臉翘菥嗳巾樝樽鳂I(yè)點有23米,墜落位置在刷漆作業(yè)點的正下方),墜落原因分析為長時間低身位作業(yè),在起身后,由于自身原因,加上中午天氣炎熱、太陽直射等外界因素,造成其不慎墜落。
2、間接原因
(1)中喻建設(shè)公司在平房倉房頂施工未采取必要的臨邊防護措施。平房倉房頂外檐刷漆作業(yè)(作業(yè)時有系安全繩、戴安全帽等個人防護),作業(yè)人員在上下班、取料等時間,要在樓頂天溝內(nèi)行走通行,而屋頂天溝外檐除50CM高的外檐墻外,無其它任何防護欄、防護網(wǎng)等臨邊防護措施,使得冉順祥在解開安全繩后準備離開時倒向樓外無任何保護是本次事故的間接原因。
(2)中喻建設(shè)公司在安全管理上有疏漏。中喻建設(shè)公司制定了《攀枝花國家糧食儲備庫低溫庫改造項目高空作業(yè)專項方案》,明確規(guī)定“無安全可靠的防護措施一律不準施工”,但在房頂天溝內(nèi)通行無其它保護措施的情況下,仍安排冉順祥、馬懷嶺進行房頂施工,違反規(guī)定;且作業(yè)交底時只提出了作業(yè)過程中的安全要求(系安全繩、戴安全帽),并未就項目實際情況指出房頂天溝內(nèi)通行存在的安全隱患及要求,使得冉順祥在意識上并未認識到天溝通行的危險,是本次事故的另一個間接原因。
(二)事故性質(zhì)
該事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、處理意見
(一)冉順祥,漆工,安全意識差,對危險性認識不足,在臨邊防護不到位的情況下,解開安全繩準備通過天溝到樓梯處時,不慎從房頂墜落,違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條“其他從業(yè)人員對安全生產(chǎn)負崗位責(zé)任”的規(guī)定,應(yīng)負本次事故直接責(zé)任,鑒于其在事故中死亡,不再追究。
(二)高敏,項目負責(zé)人,對工程全面負責(zé),對工程安全生產(chǎn)工作的督促、檢查不到位,未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患,對安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作組織實施不力,違反《安全生產(chǎn)法》第十八條第(三)項“組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃”和第(五)項“督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時消除生產(chǎn)安全事故隱患”的規(guī)定,應(yīng)負本次事故領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議依照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項對其處以上一年年收入(180000)百分之三十(5400)的罰款。
(三)中喻建設(shè)公司安全措施不到位,在安排進行外檐刷漆作業(yè)時,對高空通行的安全隱患認識不足,未采取相應(yīng)的臨邊防護;安全管理不到位,未嚴格執(zhí)行《高空作業(yè)專項方案》;對工人安全教育不到位,未根據(jù)實際情況向工人進行高空通行的安全教育,違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,掌握本崗位的安全操作技能,了解事故應(yīng)急處理措施,知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)”、第三十二條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上,設(shè)置明顯的安全警示標志”、第四十一條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施”規(guī)定,是本次事故責(zé)任單位,建議依照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項對其處以罰款200000元。
(四)旭東監(jiān)理公司履責(zé)不到位,對房頂外檐刷漆存在的臨邊防護及天溝通行安全隱患未予指出,就該隱患未對中喻建設(shè)公司提出任何相關(guān)要求;對中喻建設(shè)公司不嚴格執(zhí)行《高空作業(yè)專項方案》的行為未予指出制止,違反了《建筑法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,應(yīng)負本次事故監(jiān)理責(zé)任,建議住建部門按照相關(guān)規(guī)定對其進行處理。
六、防范措施
(一)中喻建設(shè)公司立即對攀枝花糧庫改造的所有工程進行安全隱患排查整改,特別是高空作業(yè)、臨邊防護等;各級管理人員和現(xiàn)場負責(zé)人應(yīng)認真學(xué)習(xí)貫徹《安全生產(chǎn)法》、《四川省安全生產(chǎn)條例》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》等法律、法規(guī)和規(guī)程,提高安全管理水平,完善各類施工、安全方案,切實抓好從業(yè)人員安全教育、培訓(xùn)工作,切實做好作業(yè)人員作業(yè)過程及作業(yè)環(huán)境的安全防護,注意防暑降溫工作。
(二)旭東監(jiān)理公司要認真履行監(jiān)理職責(zé),加強安全生產(chǎn)事故隱患的檢查,發(fā)現(xiàn)隱患或問題及時向業(yè)主單位及施工單位提出整改或停止施工要求,對施工單位不嚴格按照施工方案進行施工的行為要及時提出停止施工要求。
(三)攀枝花糧庫要加強對建設(shè)項目的安全監(jiān)管,督促施工單位認真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任,加強隱患排查力度,強化安全管理措施,避免發(fā)生各類生產(chǎn)安全事故。
“ 8·24”事故調(diào)查組