攀枝花鋼城機(jī)電工程有限責(zé)任公司

“7·3”一般其他傷害事故調(diào)查報(bào)告

 

2023年7月3日6時(shí)50分左右，攀枝花鋼城機(jī)電工程有限責(zé)任公司在攀鋼礦業(yè)公司選礦分公司中溝灣尾礦庫(kù)建設(shè)工程南2^#豎井井下作業(yè)過程中，發(fā)生一起其他傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約126萬(wàn)元人民幣。

事故發(fā)生后，按市政府要求，對(duì)該事故進(jìn)行提級(jí)調(diào)查。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（以下簡(jiǎn)稱《安全生產(chǎn)法》）《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，以及《攀枝花市人民政府關(guān)于同意授權(quán)市應(yīng)急管理局對(duì)有關(guān)單位一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理的批復(fù)》（攀府函〔2019〕173號(hào)）授權(quán)，市應(yīng)急管理局牽頭成立“7·3”事故調(diào)查組，市公安局、市總工會(huì)、市住建局、鹽邊縣應(yīng)急管理局等部門派人組成，并邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委參加，調(diào)查組聘請(qǐng)有關(guān)專家參與調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、場(chǎng)景模擬、查閱資料、調(diào)查取證等，查明了事故發(fā)生經(jīng)過及原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，并針對(duì)事故暴露出的問題提出了整改和防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）事故時(shí)間：2023年7月3日6時(shí)50分左右。

（二）事故地點(diǎn)：鹽邊縣桐子林鎮(zhèn)金河村中溝灣尾礦庫(kù)建設(shè)工程南2^#豎井。

（三）事故類別：其他傷害。

（四）事故傷亡情況：死亡1人。

張順才，男，45歲，彝族，米易縣白馬鎮(zhèn)人，攀枝花鋼城機(jī)電有限責(zé)任公司普工，接受了三級(jí)安全教育培訓(xùn)。

（五）直接經(jīng)濟(jì)損失：按《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB 6721—1986），事故直接經(jīng)濟(jì)損失約126萬(wàn)元人民幣。

二、事故工程及相關(guān)單位概況

（一）事故工程概況。

中溝灣尾礦庫(kù)工程是攀鋼礦業(yè)公司選礦分公司馬家田尾礦庫(kù)的接替庫(kù)工程，由中冶長(zhǎng)天國(guó)際工程有限責(zé)任公司設(shè)計(jì)，主要包括管道隧洞、排洪系統(tǒng)、尾礦壩區(qū)和管道安裝等。其中，尾礦庫(kù)排洪系統(tǒng)豎井工程，包括北1^#、北2^#、北3^#、北4^#、南1^#、南2^#、南3^#、南4^#共8條豎井，工程于2023年5月開工。本次事故發(fā)生在南2^#豎井，按設(shè)計(jì)，該豎井井口標(biāo)高+1302m,井底標(biāo)高+1213.4m,總高88.6m，事發(fā)時(shí)，該豎井已施工至井下44.6m位置。

（二）相關(guān)單位概況。

1. 建設(shè)方：攀鋼集團(tuán)礦業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“礦業(yè)公司”）

礦業(yè)公司位于攀枝花市東區(qū)瓜子坪，其他有限責(zé)任公司，法定代表人高文遠(yuǎn)，經(jīng)營(yíng)范圍包括礦石采選、礦產(chǎn)品加工等。礦業(yè)公司選礦分公司（以下簡(jiǎn)稱“選礦分公司”）系礦業(yè)公司所屬獨(dú)立生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，根據(jù)礦業(yè)公司2021年10月30日簽發(fā)的《授權(quán)委托書》，選礦分公司是建設(shè)方安全生產(chǎn)的責(zé)任主體。

2. 總承包方：攀鋼集團(tuán)工程技術(shù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“工程公司”）

工程公司位于攀枝花市東區(qū)攀枝花大道東段28號(hào)，有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資），法定代表人王普軍，經(jīng)營(yíng)范圍包括工程技術(shù)服務(wù)（規(guī)劃管理、勘察、設(shè)計(jì)、監(jiān)理除外）、建設(shè)工程施工等。工程公司特種工程分公司（以下簡(jiǎn)稱“特種分公司”）是工程公司的下屬單位，根據(jù)工程公司《企業(yè)法人委托書》（攀工法委〔2023〕第3號(hào)），特種分公司是總承包方安全生產(chǎn)的責(zé)任主體。

企業(yè)持有建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書，包括建筑工程施工總承包壹級(jí)、礦山工程施工總承包壹級(jí)、隧洞工程專業(yè)承包壹級(jí)等，有效期限至2021年12月31日，按《住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部關(guān)于建設(shè)工程企業(yè)資質(zhì)有關(guān)事宜的通知》（建辦市函〔2022〕361號(hào)），延期至2023年12月31日；四川省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳核發(fā)的安全生產(chǎn)許可證，許可范圍：建筑施工。

2021年2月10日，工程公司與礦業(yè)公司簽訂了《礦業(yè)公司馬家田尾礦庫(kù)接替庫(kù)-中溝灣尾礦庫(kù)工程》施工合同。2022年4月18日，特種分公司編制了《礦業(yè)公司馬家田尾礦庫(kù)接替庫(kù)-中溝灣尾礦排洪豎井工程施工方案》，建設(shè)單位、施工單位和監(jiān)理單位會(huì)簽。

3. 專業(yè)分包方：攀枝花鋼城機(jī)電工程有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱“鋼城機(jī)電公司”）

鋼城機(jī)電公司位于攀枝花市東區(qū)鋼城大道東段733號(hào)，營(yíng)業(yè)期限至2024年08月29日，有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），法定代表人何曉麗，經(jīng)營(yíng)范圍包括礦山工程施工、房屋建筑工程等。

企業(yè)持有建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書，包括礦山工程施工總承包貳級(jí)、機(jī)電工程施工總承包貳級(jí)，有效期限至2022年12月31日，按《四川省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳關(guān)于延長(zhǎng)建設(shè)工程企業(yè)資質(zhì)有效期的通知》（川建審發(fā)〔2023〕41號(hào)），延期至2023年12月31日；四川省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳核發(fā)的安全生產(chǎn)許可證，有效期至2025年12月13日，許可范圍：建筑施工。

2022年4月21日，鋼城機(jī)電公司與工程公司簽訂了《馬家田尾礦庫(kù)接替庫(kù)-中溝灣尾礦庫(kù)工程（排洪設(shè)施）-北1、2^#和南1、2^#豎井施工工程專業(yè)分包合同》，合同范圍包括豎井及平硐鑿巖、通風(fēng)防塵、撬毛、出渣、初支、二襯；豎井提升系統(tǒng)安裝及拆除、維護(hù)、操作等，有效期至2023年10月21日。施工前，鋼城機(jī)電公司編制了《中溝灣尾礦庫(kù)工程（排洪設(shè)施）-北1、2^#和南1^#、2^#豎井施工工程施工方案》，并與特種分公司（項(xiàng)目部）進(jìn)行了會(huì)簽。

4. 監(jiān)理方：攀鋼集團(tuán)工科工程咨詢有限公司（以下簡(jiǎn)稱“工科咨詢公司”）

工科咨詢公司位于攀枝花市東區(qū)弄弄坪東路21號(hào)，營(yíng)業(yè)期限至2051年04月27日，其他有限責(zé)任公司，法定代表人薛雯坦，經(jīng)營(yíng)范圍：包括建設(shè)工程監(jiān)理、工程管理服務(wù)等。

企業(yè)持有住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部核發(fā)的資質(zhì)證書，資質(zhì)類別：工程監(jiān)理綜合資質(zhì)，可承擔(dān)所有專業(yè)工程類別建設(shè)工程項(xiàng)目的工程監(jiān)理業(yè)務(wù)，有效期限至2023年02月06日，按《住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部關(guān)于建設(shè)工程企業(yè)資質(zhì)有關(guān)事宜的通知》（建辦市函〔2022〕361號(hào)），延期至2023年12月31日。

2021年11月2日，工科咨詢公司與礦業(yè)公司簽訂了《馬家田尾礦庫(kù)-中溝灣尾礦庫(kù)工程委托施工監(jiān)理合同》。

三、事故經(jīng)過及救援情況

（一）事故經(jīng)過。

2023年7月2日19時(shí)許，鋼城機(jī)電公司項(xiàng)目部夜班施工人員將對(duì)南2^#豎井進(jìn)行噴漿和出渣作業(yè)，現(xiàn)場(chǎng)管理人員彭俊杰組織召開班前會(huì)。21時(shí)05分左右，噴漿作業(yè)結(jié)束，22時(shí)19分（屏顯時(shí)間），張順才和鄭武飛入井出渣，張順才負(fù)責(zé)井下信號(hào)并兼做監(jiān)護(hù)人，鄭武飛為微型挖掘機(jī)司機(jī)，負(fù)責(zé)鏟裝渣料，井口信號(hào)工為劉康，卷?yè)P(yáng)機(jī)司機(jī)為彭天銀。7月3日凌晨1時(shí)31分（屏顯時(shí)間），張順才、鄭武飛出井吃夜班飯，凌晨3時(shí)09分（屏顯時(shí)間），兩人再次入井出渣作業(yè)。6時(shí)50分左右，張順才、鄭武飛約定先出井吃早餐，吊桶降至井底后，鄭武飛見張順才整理好安全帶并準(zhǔn)備進(jìn)吊桶，自己穿戴好安全帶后也進(jìn)入吊桶，看到張順才頭靠吊桶邊緣，隨后他讓張順才發(fā)升井信號(hào)，但張順才無(wú)反應(yīng)，鄭武飛再次催促后感覺到異常，最后在吊桶內(nèi)找到掉落在張順才腳邊的對(duì)講機(jī)，緊急發(fā)出升井信號(hào)。

（二）應(yīng)急處置和事故報(bào)告情況。

7時(shí)7分左右（屏顯時(shí)間），吊桶提升至井口，信號(hào)工劉康立即跑至井口處，并緊急呼叫其他人員。鄭武飛將對(duì)講機(jī)交給劉康后，與前來(lái)施救的黃澤勇、李洪、楊日古、彭天銀等合力將張順才抬出吊桶，此時(shí)張順才已失去意識(shí)，嘴里還在大量吐血，之后，張順才被抬到劉中華的車上，送往鹽邊縣人民醫(yī)院。7時(shí)30分左右，經(jīng)鹽邊縣人民醫(yī)院確認(rèn)張順才死亡。

事故發(fā)生后，經(jīng)逐級(jí)上報(bào)，鋼城公司、特種分公司、工程公司和礦業(yè)公司等相關(guān)負(fù)責(zé)人先后到現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援處置，鹽邊縣公安局及桐子林派出所、鹽邊縣應(yīng)急管理局、市應(yīng)急管理局等及時(shí)趕赴現(xiàn)場(chǎng)開展工作。

四、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因。

豎井井下地面不平整，張順才在翻入吊桶的過程中，吊桶失穩(wěn)傾斜，不慎跌倒，頭部右顳撞擊在吊桶內(nèi)側(cè)桶耳與吊鉤的連接螺栓上，導(dǎo)致顱腦損傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

（二）間接原因。

1. 施工方案編審不嚴(yán)格。鋼城機(jī)電公司在編制施工方案時(shí)，對(duì)人員進(jìn)出吊桶的安全風(fēng)險(xiǎn)因素辨識(shí)不全，未明確作業(yè)人員乘坐吊桶的安全措施。特種分公司審批施工方案時(shí)，不嚴(yán)不細(xì)，未發(fā)現(xiàn)施工方案中缺失乘坐吊桶安全技術(shù)措施。

2. 危險(xiǎn)作業(yè)管控不到位。根據(jù)特種分公司《危險(xiǎn)作業(yè)分級(jí)管理辦法》，豎井屬有限空間范疇，鋼城機(jī)電公司未嚴(yán)格履行審批手續(xù)，未按規(guī)定在有限空間外設(shè)專人監(jiān)護(hù)。特種分公司未監(jiān)督鋼城機(jī)電公司有效管控危險(xiǎn)作業(yè)，未發(fā)現(xiàn)鋼城機(jī)電公司有限空間作業(yè)未審批、未設(shè)專人監(jiān)護(hù)的問題。

3. 安全教育培訓(xùn)不到位。鋼城機(jī)電公司《安全培訓(xùn)大綱》與三級(jí)安全教育培訓(xùn)登記表培訓(xùn)內(nèi)容不一致；未按公司安全教育培訓(xùn)考核制度要求簽訂師徒合同；培訓(xùn)針對(duì)性不強(qiáng)，導(dǎo)致職工對(duì)崗位中存在的風(fēng)險(xiǎn)、操作流程及安全注意事項(xiàng)等不清楚，安全意識(shí)淡薄，缺乏自我保護(hù)能力。

4. 安全管理工作不到位。鋼城機(jī)電公司未檢查出作業(yè)人員不規(guī)范使用器具，翻越進(jìn)出吊桶的隱患。特種分公司安全交底不到位，缺乘坐吊桶安全防范措施；未檢查出作業(yè)人員進(jìn)出吊桶缺失安全措施的隱患。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查分析，調(diào)查組一致認(rèn)定：本次事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故，事故類別為其他傷害。

五、事故責(zé)任認(rèn)定和處理建議

（一）建議給予行政處罰的單位。

1.鋼城機(jī)電公司，履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，危險(xiǎn)作業(yè)管控不力，作業(yè)過程中安全監(jiān)護(hù)缺失，安全風(fēng)險(xiǎn)管控及隱患排查不到位，安全教育培訓(xùn)不到位，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四十一條第二款、第四十三條的規(guī)定，對(duì)本次事故負(fù)主要責(zé)任。建議由市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)規(guī)定給予其行政處罰。

2.特種分公司，作為項(xiàng)目的承包單位，具體實(shí)施方，對(duì)鋼城機(jī)電公司施工方案審查不嚴(yán)格，對(duì)危險(xiǎn)作業(yè)監(jiān)督管理不到位，對(duì)豎井施工作業(yè)中的安全風(fēng)險(xiǎn)管控及隱患排查不到位，對(duì)鋼城機(jī)電公司備案資料審查不嚴(yán)，違反了《安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款、第四十九條第二款規(guī)定，對(duì)本次事故負(fù)有一定責(zé)任。建議由市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)規(guī)定給予其行政處罰。

（二）建議給予行政處罰的人員。

張順才，鋼城機(jī)電公司普工，安全意識(shí)淡薄，在未采取安全措施的情況下進(jìn)入吊桶，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)主要直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究。

1.何曉麗，中共黨員，鋼城機(jī)電公司總經(jīng)理、法人代表，主要負(fù)責(zé)人，全面負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)管理工作。未認(rèn)真組織并實(shí)施有針對(duì)性的安全教育培訓(xùn)，未認(rèn)真建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)管控及隱患排查治理制度，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)本次事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，其行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條第（三）、第（五）項(xiàng)的規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定給予其行政處罰。

2.林忠文，鋼城機(jī)電公司副總經(jīng)理兼安全部負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)工作。未認(rèn)真開展安全教育培訓(xùn)工作，未及時(shí)排查豎井施工作業(yè)中的生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)本次事故負(fù)主要管理責(zé)任，其行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第（二）、第（五）項(xiàng)的規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定給予其行政處罰。

3.劉中華，鋼城機(jī)電公司豎井項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)項(xiàng)目安全管理。未認(rèn)真開展安全教育培訓(xùn)工作，未及時(shí)排查豎井施工作業(yè)中的生產(chǎn)安全事故隱患，未嚴(yán)格落實(shí)危險(xiǎn)作業(yè)管理規(guī)定，未及時(shí)制止和糾正不安全行為，對(duì)本次事故負(fù)管理責(zé)任，其行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第（二）、第（五）、第（六）項(xiàng)的規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定給予其行政處罰。

4.劉旭，鋼城機(jī)電公司豎井項(xiàng)目專職安全員，負(fù)責(zé)安全管理工作。未及時(shí)排查豎井施工作業(yè)中的生產(chǎn)安全事故隱患，未嚴(yán)格落實(shí)危險(xiǎn)作業(yè)管理規(guī)定，未及時(shí)制止和糾正不安全行為，對(duì)本次事故負(fù)一定管理責(zé)任，其行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）、第（六）的規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定給予其行政處罰。

5.鄭武飛，鋼城機(jī)電公司裝載機(jī)司機(jī)，與張順才為互保對(duì)子。未認(rèn)真落實(shí)公司的互保要求，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止張順才的不安全行為，對(duì)本次事故負(fù)有一定責(zé)任，其行為違反《安全生產(chǎn)法》第五十七條，建議由鋼城機(jī)電公司依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零七條規(guī)定，按公司的管理規(guī)定，給予其相應(yīng)處理。

6.陳永華，中共黨員，特種分公司項(xiàng)目經(jīng)理，全面負(fù)責(zé)項(xiàng)目安全管理。未全面辨識(shí)事故風(fēng)險(xiǎn)隱患并及時(shí)排查事故隱患，未嚴(yán)格落實(shí)危險(xiǎn)作業(yè)管理規(guī)定，未及時(shí)制止和糾正違章行為，對(duì)本次事故負(fù)管理責(zé)任。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項(xiàng)、第（六）的規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定給予其行政處罰。

7.趙江，中共黨員，特種分公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)豎井項(xiàng)目的現(xiàn)場(chǎng)安全管理。未及時(shí)排查事故隱患，未嚴(yán)格落實(shí)危險(xiǎn)作業(yè)管理規(guī)定，未及時(shí)制止和糾正違章行為，對(duì)本次事故負(fù)現(xiàn)場(chǎng)管理責(zé)任。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項(xiàng)、第（六）項(xiàng)的規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定給予其行政處罰。

七、事故防范和整改措施建議

（一）狠抓安全教育培訓(xùn)。鋼城機(jī)電公司要進(jìn)一步規(guī)范安全教育培訓(xùn)工作，培訓(xùn)內(nèi)容要有針對(duì)性，要將崗位（作業(yè)）安全風(fēng)險(xiǎn)、危險(xiǎn)因素、防范措施及應(yīng)急處置等充分告知作業(yè)人員，并列入考試考核內(nèi)容，增強(qiáng)作業(yè)人員自保、互保意識(shí)，提高其安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、事故防范和應(yīng)急處置的能力。

（二）嚴(yán)格落實(shí)管理制度。鋼城機(jī)電公司要認(rèn)真落實(shí)有限空間作業(yè)管理要求，嚴(yán)格履行審批手續(xù)，設(shè)置場(chǎng)外監(jiān)護(hù)人并明確監(jiān)護(hù)責(zé)任。特種分公司要認(rèn)真落實(shí)本單位《危險(xiǎn)作業(yè)分級(jí)管理辦法》，督促相關(guān)方履行審批手續(xù)。

（三）強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全管理。鋼城機(jī)電公司要針對(duì)井下作業(yè)的特殊性，進(jìn)一步優(yōu)化施工方案，明確作業(yè)人員出入吊桶的安全防范措施，并強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)管理，確保措施落實(shí)到位；在井內(nèi)增設(shè)視頻監(jiān)控設(shè)備，有效管理井下施工作業(yè)，避免失管失控。

（四）認(rèn)真開展事故隱患排查。鋼城機(jī)電公司、特種分公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，日常安全檢查要深入每個(gè)施工作業(yè)點(diǎn)包括豎井下、隧洞內(nèi)等，避免管理盲區(qū)，檢查內(nèi)容要清單化，避免失查漏檢。

 

                                                                                                                                                                                                                                                         “7·3” 事故調(diào)查組

                                                                                                    2023年10月7日