攀枝花市軒翔建筑工程有限公司

“12·24”其他傷害事故調(diào)查報告

 

2022年12月24日15點30分左右，攀枝花市軒翔工程建筑有限公司在攀鋼礦業(yè)石灰石礦分公司白灰車間卸礦站粉礦料倉進行清庫作業(yè)時，倉壁板結(jié)的積料垮塌，造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失約315萬元。

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的規(guī)定，以及《攀枝花市人民政府關(guān)于同意授權(quán)市應(yīng)急管理局對有關(guān)單位一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理的批復(fù)》（攀府函〔2019〕173號）授權(quán)，市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、市總工會參加，成立了“12·24”事故調(diào)查組（以下簡稱“調(diào)查組”），并邀請市紀(jì)委監(jiān)委參加，全面開展事故調(diào)查工作。

調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、詢問有關(guān)當(dāng)事人等方式，查明了事故經(jīng)過及原因，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，并針對事故暴露出的問題提出了整改和防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

• 事故基本情況

（一）事故時間：2022年12月24日15時30分左右。

（二）事故地點：攀鋼集團礦業(yè)有限公司石灰石礦分公司白灰車間卸礦站料倉。

（三）事故類別：其他傷害。

（四）事故傷亡情況：死亡2人。

1.蘭付華，男，39歲，傈僳族，攀枝花市軒翔建筑工程有限公司普工，于2022年12月1日簽訂以完成一定工作任務(wù)為期限的勞動合同，接受了三級安全教育培訓(xùn)。

2.阿永強，男，32歲，彝族，攀枝花市軒翔建筑工程有限公司普工，于2022年12月1日簽訂以完成一定工作任務(wù)為期限的勞動合同，接受了三級安全教育培訓(xùn)。

（五）直接經(jīng)濟損失：按《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》（GB 6721—1986），事故直接經(jīng)濟損失約315萬元。

二、事故相關(guān)單位及項目概況

（一）單位概況。

1.攀枝花市軒翔建筑工程有限公司（以下簡稱“軒翔公司”）

軒翔公司成立于2018年6月7日，位于攀枝花市西區(qū)弄弄坪西路366號，主要業(yè)務(wù)包括建設(shè)工程施工、建筑勞務(wù)分包、施工專業(yè)作業(yè)、勞務(wù)派遣服務(wù)等，具備建筑工程施工總承包叁級、機電工程施工總承包叁級、鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包叁級等,法人代表：何攀。公司設(shè)置財務(wù)部、行政部、項目部、生產(chǎn)安全部4個部門。

2.攀鋼集團工程技術(shù)有限公司建筑安裝分公司（以下簡稱“建安分公司”）

建安分公司成立于2016年1月11日，位于攀枝花市東區(qū)瓜子坪街道天馬巷15號,主要業(yè)務(wù)包括冶金工程技術(shù)服務(wù)、礦山工程、房屋建筑工程、機電安裝工程等，具備建筑工程施工總承包壹級、冶金工程施工總承包壹級等。負責(zé)人：趙躍軍,建安分公司現(xiàn)設(shè)安全環(huán)保部（項目管理部）等4個部門，下設(shè)檢修工程處等8個二級單位。

3.攀鋼集團礦業(yè)有限公司石灰石礦分公司（以下簡稱“石灰石礦分公司”）

石灰石礦分公司成立于2021年4月29日，位于攀枝花市西區(qū)河門口北街133號，主要業(yè)務(wù)包括礦產(chǎn)資源（非煤礦山）開采、建筑礦石銷售、非金屬礦及制品銷售等。負責(zé)人：程惠壯,石灰石礦分公司現(xiàn)設(shè)生產(chǎn)運營室等4個部門，下設(shè)白灰作業(yè)區(qū)等3個作業(yè)區(qū)。

（二）項目概況。

2022年12月10日，石灰石礦分公司將卸礦站粉礦料倉安全隱患整治項目（以下簡稱“清倉項目”）外包給建安分公司，合同內(nèi)容為卸礦站粉礦料倉清理堆積礦，簽訂了《檢修合同》及安全管理協(xié)議，合同工期為2022年12月10日至12月31日止。建安分公司又將項目所涉勞務(wù)分包給軒翔公司，清倉項目由后者負責(zé)組織實施。建安分公司檢修工程處編制了《卸礦站粉礦料倉安全隱患治理施工方案》（以下簡稱“施工方案”）。石灰石礦分公司參加了施工方案的審查工作。建安分公司、軒翔公司設(shè)項目經(jīng)理、項目現(xiàn)場負責(zé)人等管理人員。

（三）事故現(xiàn)場概況。

卸礦站粉礦料倉位于石灰石礦分公司白灰車間，系石灰石粉礦儲存設(shè)備，呈倒圓錐形，料倉長7.5米，倉頂距底部放料口高13米，放料口距離地面高度3.73米，倉內(nèi)有4個放料口，示意圖見附件。

三、事故經(jīng)過及救援情況

（一）事故經(jīng)過。

2022年12月24日9時左右，軒翔公司現(xiàn)場負責(zé)人肖山鈞帶領(lǐng)丁光勝、蘭付華、阿永強、程明軍、蚩正良、蘭付銀、谷小平、吳國強8人到卸礦站料倉作業(yè)，并組織召開班前會，布置當(dāng)天作業(yè)任務(wù)。清倉作業(yè)分兩組，其中阿永強、程明軍、蘭付華為1組，安全監(jiān)護人為丁光勝，負責(zé)2#庫清理工作；蚩正良、蘭付銀、谷小平為2組，安全監(jiān)護人為吳國強，負責(zé)1#庫清理工作。穿戴好安全防護用品后，蘭付華、阿永強、程明軍、蚩正良、蘭付銀、谷小平6人入倉作業(yè)并于12時左右出倉吃飯、午休，14時左右再次入倉作業(yè)，丁光勝、吳國強依然分別為1組、2組監(jiān)護人。15時30分左右，正在2#庫作業(yè)的蘭付華（未掛保險繩）因塊料失穩(wěn)垮塌墜落至4#放料口，并被粉礦掩埋，一同作業(yè)的阿永強隨即解開自身保險繩，跳下施救，塊料再次垮塌，并將2人完全掩埋。

（二）應(yīng)急救援和事故報告情況。

事發(fā)后，在倉內(nèi)作業(yè)的程明軍等人前往刨挖施救但未果，為避免事故擴大，作業(yè)人員全部撤出，同時，程明軍、丁光勝、肖山鈞等逐級報至石灰石礦分公司輸出班班長李萬權(quán)。15時44分左右，肖山鈞電話向119、120求援。李萬權(quán)通知裝車班謝家國放料，試圖從料嘴救人，采礦作業(yè)區(qū)作業(yè)長胡春林到達現(xiàn)場后，組織切割料嘴。16時30分左右，119救援人員從料嘴將蘭付華、阿永強救出，120急救醫(yī)生現(xiàn)場救治后送醫(yī)院搶救，市二醫(yī)院隨后宣布蘭付華、阿永強搶救無效死亡。事故發(fā)生后，軒翔公司、建安分公司、石灰石礦分公司等逐級上報了事故相關(guān)情況，西區(qū)應(yīng)急管理局、市公安局西區(qū)分局、市應(yīng)急管理局等部門接到事故報告后，及時趕赴事故現(xiàn)場，指導(dǎo)救援及善后處理。

四、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因。

卸礦站粉礦料倉內(nèi)板結(jié)的塊料因挖刨失穩(wěn)垮塌，將蘭付華帶下并掩埋，情急下，阿永強解下保險繩施救，塊料再次垮塌并掩埋2人導(dǎo)致窒息死亡。

（二）間接原因。

1.安全措施不到位。軒翔公司未嚴(yán)格落實料倉清庫作業(yè)指導(dǎo)書、作業(yè)安全操作規(guī)程及施工方案的要求，未采用雙掛點安全帶，安全監(jiān)護人數(shù)不符合方案要求，安全監(jiān)護不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員違規(guī)操作；未嚴(yán)格落實料倉清庫作業(yè)指導(dǎo)書要求，作業(yè)人員庫內(nèi)作業(yè)時間超時，存在疲勞作業(yè)。

2.施工方案不完善。建安分公司編制施工方案前，風(fēng)險辨識不到位，安全防范措施不科學(xué)、不合理，作業(yè)方式中未細化作業(yè)層面高差，未減小暴露于坍塌高墜風(fēng)險環(huán)境人數(shù)，作業(yè)人員防護措施單一（僅用單掛保險繩），未充分考慮施工中粉塵大而無法有效監(jiān)護的問題。石灰石礦分公司項目部對施工方案會審把關(guān)不嚴(yán)，未指出施工方案中缺失清庫作業(yè)安全操作規(guī)程、料倉清庫作業(yè)指導(dǎo)書的有關(guān)要求。

3.危險作業(yè)識別管控不到位。軒翔公司選用不具備資質(zhì)的人員從事高處作業(yè)。建安分公司未將高處作業(yè)報請石灰石礦分公司審批，也未審核作業(yè)人員資質(zhì)。石灰石礦分公司作業(yè)區(qū)未辨識出清庫作業(yè)存在的高處墜落風(fēng)險。

4.隱患排查治理不到位。清倉項目施工期間，軒翔公司、建安分公司未及時排查發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員未使用雙掛保險繩、未全程將安全帶固定在保險繩、現(xiàn)場安全監(jiān)護因灰塵大無法有效實施、作業(yè)人員超時疲勞作業(yè)等隱患 。石灰石礦分公司項目部、作業(yè)區(qū)則未有效督促相關(guān)方開展隱患排查治理。

5.安全教育培訓(xùn)不到位。軒翔公司安全教育培訓(xùn)針對性不強，其中班組級培訓(xùn)考試內(nèi)容與施工項目關(guān)聯(lián)較少，缺失作業(yè)環(huán)境、危險區(qū)域、防范措施、應(yīng)急處置等內(nèi)容。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查分析，調(diào)查組一致認定：本次事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認定和處理建議

（一）建議給予行政處罰的單位。

1.軒翔公司，履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，作業(yè)過程中安全措施不到位，危險作業(yè)管控不力，隱患排查治理不到位，作業(yè)人員資質(zhì)審查不嚴(yán)，安全教育培訓(xùn)不到位，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第三十條第一款、第四十一條第二款、第四十四條第一款的規(guī)定，對本次事故負主要責(zé)任。建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條的規(guī)定給予其行政處罰。

2.建安分公司，施工方案編制不完善，安全措施不科學(xué)，危險作業(yè)識別管控不到位，未審核分包單位高處作業(yè)人員持證情況，未嚴(yán)格督促作業(yè)人員落實安全措施，未及時檢查并發(fā)現(xiàn)事故隱患，違反了《安全生產(chǎn)法》第三十條第一款、第四十一條第二款、第四十九條第二款規(guī)定，對本次事故負次要責(zé)任。建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條的規(guī)定給予其行政處罰。

（二）建議給予行政處罰的人員。

蘭付華，男，39歲，軒翔公司普工。安全意識淡薄，無視安全風(fēng)險，對現(xiàn)場危險因素辨識不清，違章作業(yè)，應(yīng)對本次事故負主要直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究。阿永強，男，32歲，軒翔公司普工。安全意識淡薄，對現(xiàn)場危險因素辨識不清，冒險施救，應(yīng)對本次事故負主要直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究。

1.何攀，男，33歲，軒翔公司總經(jīng)理、法人代表，主要負責(zé)人，全面負責(zé)公司安全管理工作。未有效建立并落實本單位安全風(fēng)險管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，未認真督促、檢查清倉項目部安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，未合理安排項目管理人員致使項目安全管理力量不足,安全教育培訓(xùn)不到位，對本次事故負主要責(zé)任，其行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條第（三）項、第（四）項、第（五）項的規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條的規(guī)定給予其行政處罰。

2.王柱坤，男，51歲，軒翔公司項目經(jīng)理，負責(zé)項目管理工作。未認真檢查項目部安全管理及生產(chǎn)狀況，未組織清倉項目部開展危險辨識及評估，未及時督促排查整改事故隱患，未嚴(yán)格督促項目部落實安全技術(shù)措施，對作業(yè)人員不具備高處作業(yè)資質(zhì)、安全教育培訓(xùn)內(nèi)容不到位等失察失管，對本次事故負主要管理責(zé)任，其行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（二）項、第（三）項、第（五）項的規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定給予其行政處罰。

3.肖山鈞，男，40歲，軒翔公司項目現(xiàn)場負責(zé)人，負責(zé)項目現(xiàn)場安全管理。未及時排查整改事故隱患，未嚴(yán)格落實安全技術(shù)措施，選用不具備資質(zhì)的高處作業(yè)人員，未及時辨識事故風(fēng)險隱患，未及時制止和糾正違章行為，對本次事故負重要管理責(zé)任，其行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（五）項、第（六）項的規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定給予其行政處罰。

4.丁光勝，男，49歲，軒翔公司項目施工班長，負責(zé)項目現(xiàn)場臨時監(jiān)護等工作。未及時發(fā)現(xiàn)整改事故隱患，未及時將現(xiàn)場粉塵環(huán)境影響監(jiān)護情況上報，未及時制止和糾正違章行為，對本次事故負崗位管理責(zé)任，其行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（五）項、第（六）項的規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定給予其行政處罰。

5.梁金柱，男，中共黨員，46歲，建安分公司副經(jīng)理兼總工，分管安全負責(zé)人，未及時督促建安分公司項目部開展隱患排查治理工作，未嚴(yán)格把關(guān)施工方案編制內(nèi)容，未有效督促軒翔公司履行安全生產(chǎn)職責(zé)，對本次事故負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，其行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（五）項的規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定給予其行政處罰。

6.馮庭文，男，52歲，中共黨員，建安分公司項目經(jīng)理，全面負責(zé)項目安全管理，對項目風(fēng)險辨識不到位，編制施工方案不完善，未嚴(yán)格督促軒翔公司落實安全技術(shù)措施，未及時督促項目作業(yè)人員的違章行為，對本次事故負管理責(zé)任。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（五）項、第（六）項的規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定給予其行政處罰。

7.曹春臨，男，49歲，中共黨員，建安分公司項目現(xiàn)場負責(zé)人，負責(zé)項目現(xiàn)場安全管理。未及時排查發(fā)現(xiàn)事故隱患，未嚴(yán)格督促軒翔公司落實安全技術(shù)措施，未及時制止和糾正項目作業(yè)人員違章行為，對本次事故負現(xiàn)場管理責(zé)任。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（五）項、第（六）項的規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定給予其行政處罰。

8.謝文科，男，44歲，中共黨員，石灰石礦分公司項目負責(zé)人，負責(zé)項目管理，未嚴(yán)格審查施工方案，未將本單位相關(guān)作業(yè)要求融入施工方案，未辨識出清庫作業(yè)存在的高處墜落風(fēng)險，未及時督促相關(guān)方開展隱患排查治理，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（五）項的規(guī)定，對本次事故負一定責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定給予其行政處罰。

9.胡春林，男，47歲，中共黨員，石灰石礦分公司作業(yè)區(qū)作業(yè)長，未及時督促相關(guān)方排查消除事故隱患，未及時制止和糾正相關(guān)方作業(yè)人員違章行為，對本次事故負一定責(zé)任，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（五）項、第（六）項的規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定給予其行政處罰。

六、隱患整改和事故防范措施

（一）嚴(yán)格按照施工方案和管理制度作業(yè)。

軒翔公司要嚴(yán)格執(zhí)行施工方案的具體要求，落實安全技術(shù)措施，并強化現(xiàn)場管理，加大安全隱患排查力度；建安分公司要強化勞務(wù)單位一體化管理，認真審查作業(yè)人員資質(zhì)，加大對施工單位作業(yè)過程的監(jiān)督管理。

（二）嚴(yán)格施工方案編制、審查。

建安分公司要切實開展精準(zhǔn)風(fēng)險評估工作，充分結(jié)合業(yè)主方規(guī)章制度要求，合理編制施工方案，并提出有針對性的防范措施和操作細則。建安分公司要嚴(yán)格按照公司規(guī)章制度認真履行審查程序，明確各自審查職責(zé)及相關(guān)要求。

（三）強化風(fēng)險辨識和隱患排查治理工作。

建安分公司和軒翔公司要切實履行項目管理和施工安全的主體責(zé)任，提高各環(huán)節(jié)的風(fēng)險辨識、隱患排查、應(yīng)急救援能力，扎實開展安全隱患排查治理。

（四）配齊、配足項目管理力量。

建安分公司、軒翔公司要結(jié)合公司實際情況，承接各類項目施工，要充分考慮項目所具有的特殊性、專業(yè)性、風(fēng)險性等因素，配齊、配足專業(yè)技術(shù)人員和安全管理人員。要強化施工作業(yè)現(xiàn)場安全管理，及時督促、指導(dǎo)現(xiàn)場作業(yè)人員發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患，并能正確的開展應(yīng)急救援工作。

（五）切實抓好安全教育培訓(xùn)。

軒翔公司要切實落實崗前安全教育培訓(xùn)工作，結(jié)合工藝和崗位作業(yè)實際，細化操作細則，嚴(yán)格執(zhí)行培訓(xùn)考核紀(jì)律要求，及時抽查參訓(xùn)人員對相關(guān)知識的掌握情況。對于各類危險辨識的結(jié)果，必須對涉及的全部崗位作業(yè)人員進行專題安全培訓(xùn)教育。

 

                                                                               

                                                                                                           “12·24”事故調(diào)查組

                                                                                                                                                                                    2023年2月17日